商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展的現(xiàn)狀原因及其對(duì)策分析畢業(yè)論文(參考版)
2025-07-01 13:09本頁(yè)面
【正文】 參考文獻(xiàn)：【1】 ：中國(guó)人口出版社，1997【2】 ：華齡出版社，2003【3】 ：中國(guó)人民大學(xué)出版社，1999【4】 國(guó)務(wù)院人口普查辦公室 ，北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2001【5】 【6】 【J】.財(cái)政研究，2001，（6）.【7】 【J】，（12）35.【8】 【M】.北京：中國(guó)金融出版社，1999【9】 【J】北京工商大學(xué)學(xué)報(bào)，2003【10】 陳文輝.《夯實(shí)基礎(chǔ)，開(kāi)拓進(jìn)取，加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展》，見(jiàn)《首屆“中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)論壇”文集》（北京），2002【11】 段慶文.《醫(yī)改：商業(yè)保險(xiǎn)面臨機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)》（系列報(bào)道之二、三），載《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》200116。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，加快我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，對(duì)于促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展、構(gòu)建和諧社會(huì)有著十分重要的意義。也應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。一是政府必須界定健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)主體及經(jīng)營(yíng)范圍，明確什么樣的健康險(xiǎn)可由壽險(xiǎn)、產(chǎn)險(xiǎn)和健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，什么樣的健康保險(xiǎn)只能由健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)；二是規(guī)定從業(yè)人員資格和市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；三是制定相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)以及協(xié)調(diào)配合機(jī)制；四是應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，使商業(yè)健康保險(xiǎn)公司能夠持續(xù)、健康發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)已有幾家健康險(xiǎn)公司拿到牌照。（三）政策支持。這樣政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題，保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患，醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，保戶(hù)則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè)，由從初級(jí)的病例調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理，從而形成管理式醫(yī)療。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查，此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理，審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必須和適當(dāng)，以把好核賠關(guān)。如果節(jié)省了費(fèi)用，醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。保護(hù)來(lái)此就醫(yī)，只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種，可不先繳費(fèi)，而是事后由醫(yī)院憑借相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算，以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。在實(shí)務(wù)中，醫(yī)保雙方主要有以下合作途徑：選擇定點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)醫(yī)生而言，在日本，政府對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的認(rèn)證非常嚴(yán)格，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)道德在《藥師法》和《醫(yī)師法》中均有詳細(xì)規(guī)定，如果醫(yī)生故意開(kāi)假處方，一經(jīng)查處，不僅信譽(yù)受損，而且會(huì)受到法律的嚴(yán)厲制裁。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中，醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。一是建立專(zhuān)業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；二是建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。從某種意義上說(shuō)，只要抓住了醫(yī)療保健市場(chǎng)中的主要矛盾，就從根本上控制住了商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)源頭。（二）政府應(yīng)在醫(yī)療保障市場(chǎng)中發(fā)揮積極的作用?？梢哉f(shuō)，沒(méi)有商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來(lái)的。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。所以相應(yīng)具體到實(shí)質(zhì)的制度政策仍停留在紙面上。但是，目前國(guó)家尚未在政策法規(guī)上對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)主體、商業(yè)保險(xiǎn)公司是否可以開(kāi)辦以及如何開(kāi)辦等一系列問(wèn)題予以明確，導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司從各自行業(yè)利于出發(fā)，互助爭(zhēng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，互搶醫(yī)療保險(xiǎn)資源，造成了目前醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的混亂局面，所以在很大程度上阻礙了商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式，是單位及其職工在同一參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，由單位或個(gè)人根據(jù)自身特點(diǎn)和財(cái)力，在堅(jiān)持自愿基礎(chǔ)上適當(dāng)增加醫(yī)療保障項(xiàng)目、提高醫(yī)療保障水平的一種保險(xiǎn)形式。許多保險(xiǎn)公司不敢冒高賠付率風(fēng)險(xiǎn)去開(kāi)發(fā)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。還有醫(yī)療費(fèi)用失控。健康保險(xiǎn)的費(fèi)率確定因素與其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品明顯不同，它依據(jù)的不是死亡率而是疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等因素，但是目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)針對(duì)特定人群的發(fā)病率和基本醫(yī)療費(fèi)用率進(jìn)行數(shù)據(jù)搜索和統(tǒng)計(jì)分析工作，這使得險(xiǎn)種設(shè)計(jì)缺乏數(shù)據(jù)支持，費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)性。大面積的虧損，一方面表明市場(chǎng)潛力有多大，市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)也就有多大，利弊相勸，還是穩(wěn)妥為佳；另一方面，保險(xiǎn)公司出于自身利益考慮，在設(shè)計(jì)險(xiǎn)種時(shí)往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位，從而導(dǎo)致費(fèi)率居高不下、投保條件極為苛刻，這在很大程度上又抑制了市場(chǎng)需求，最終促成了“供需缺口”市場(chǎng)局面的形成。從市場(chǎng)運(yùn)行狀況看，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是在具有百余年健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)歷史的發(fā)達(dá)國(guó)家，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)效果均不太理想，主要表現(xiàn)為高賠付率、高成本、無(wú)利潤(rùn)或微利潤(rùn)。（二）所有壽險(xiǎn)公司都看到了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)蘊(yùn)含的無(wú)限商機(jī)，但出于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)
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