【正文】 可輸新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。低分子右旋糖苷，每次 500ml 靜脈滴注。近年來肝素用量已趨小劑量化。也可用肝素每次 5000u 皮下注射， Q8h。 【 治療原則 】 1． 對病因及原發(fā)病的治療是終止 DIC 的根本措施。 2．重癥肝病出血。 （ 11） 血 (尿 )纖維蛋白肽 A(FPA)水平增高。 （ 9） 血漿凝血酶 — 抗凝血酶試驗(yàn) (TAT)濃度升高。 （ 7） 抗凝血酶 Ⅲ (AT— Ⅲ )含量及活性降低。 （ 5） 周圍血破碎紅細(xì)胞 ＞ 2%。 （ 3） 3P 試驗(yàn)陽性或血漿 FDP＞ 20mg／ L(肝病 FDP＞ 60mg／ L)，或 D— 二 聚體水平升高 (陽性 )。 （ 1） 血小板計(jì)數(shù) ＜ 100 109/L 或呈進(jìn)行性下降。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床存在易引起 DIC 的基礎(chǔ)疾病 ,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： （ 1） 多發(fā)性出血傾向； （ 2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； （ 3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2．診斷 DIC 應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間 (PT)、凝血酶時(shí)間 (TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、 3P 試驗(yàn)；溶栓二聚體 II(DDimer)。 （ 張 敏 ) 第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 【 病史采集 】 1．有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2．有無外傷或手術(shù)后出血情況； 3．有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 （ 7）伴感染者使用抗生素。 （ 6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液 2500～ 3000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下 1500ml 生理鹽水可維持水化，過多液體反會增加肺水腫的危險(xiǎn)性。 （ 5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松 200mg，以后每 6h 一次，每日用量 400～ 600mg，必要時(shí)可達(dá) 1000mg 以上；酒精過敏者可用甲基強(qiáng)的松龍 40～ 80mg，每 4～ 6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。 （ 3）對未用過茶堿的患者可于 20 分鐘內(nèi)靜脈輸入 5mg/kg 氨茶堿，對已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量 ～ ，嚴(yán)密觀察其毒副作用。 2．院內(nèi)： （ 1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使 PaO2＞ ，氧飽和度在 90%以上。 （ 2）盡快使用沙丁胺醇 (舒喘寧 )吸入。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間，而是它的嚴(yán)重性。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。 2．胸部 X 線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．肺功能： FEV1＜ 25%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速 (PEFR)＜ 60L/min、 VC＜ 應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。 5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸 (silent chest)”。 【 體格檢查 】 1．紫紺、呼吸頻率 ＞ 30 次 /分。 ( 張 敏 ) 第九節(jié) 重癥支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。補(bǔ)液量應(yīng)使 PCWP 維持在 ～ （ 14～ 16cmH2O）之間。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度 PEEP；低潮氣量通氣加適度 PEEP；改良體外膜氧合器 (ECMO)等。 2．通氣治療： （ 1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng) FiO2＞ 、 PaO2＜ 、動脈血氧飽和度 ＜ 90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 18 頁 共 58 頁 【 治療原則 】 1．控制感染：嚴(yán)重感染是 ARDS 的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。進(jìn)行性昏迷， PaO2 急劇下降， PaCO2 增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部 X 線有小片狀浸潤影，以后可融合成實(shí)變影， PaO2 明顯下降。多發(fā)生于原發(fā)病后 6～ 48 小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率增加， PaO2 輕 度降低， PaCO2 降低，肺部體征及胸部 X 線無異常。 典型的 ARDS 臨床過程可分為四期： （ 1） Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。 4. X 線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、 大片狀陰影。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫 ＞ 28次 /分。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞ 28 次 /分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音?？捎锌人院涂忍?，晚期可咳血水樣痰。有的可急性起病。 （ 9）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療 ,搶救時(shí) ,常規(guī)給患 者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物 , 以及多種維生素和微量元素的飲食 ,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。 （ 7）防治消化道出血 :口服硫糖鋁。 （ 6）治療肺動脈高壓和心功能不全 :利尿劑可用雙氫克尿塞等口服 ,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。 2） 呼吸性酸中毒合并 代謝性堿中毒 ,應(yīng)避免 CO2排出過快和補(bǔ)充減性藥物過量 ,并給予氯化鉀。 （ 4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 : 1） 嚴(yán)重酸中毒 pH＜ , 在設(shè)法改善通氣的同時(shí) ,給以堿性藥物 ,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的 1/3～ 1/2, 然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量 。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。 2） 機(jī)械通氣 :經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者 ,予機(jī)械通氣。 （ 3）增加通氣量改善二氧化碳潴留 : 1） 呼吸興奮劑 :對低通氣以中樞抑制為主者 ,呼吸興奮劑療效較好 ,其它情況應(yīng)慎重。 2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則 (指慢性阻塞性肺病 )為低濃度 (〈 35%)持續(xù)吸氧。 3） 上述處理無效 , 則作氣管插管或氣管切開 ,以建立人工氣道。靜脈滴注氨茶堿每日限量 。痰粘稠者予霧化吸入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。 （ 4）迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院。 （ 2）氧療及維持通氣：鼻管高 濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 3） 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 （ 1）暢通氣道 ： 1） 痰或異物阻塞者：病人取臥位 ,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。 7. 血?dú)夥治?:PaO2＜ PaCO2＞ 。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈 ,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐 等 , 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。 3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺 ,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。呼吸淺快或不規(guī)則 。 2. 呼吸困難。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史 ,有缺氧和 (或 )二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn) ,結(jié)合有關(guān)體征、血?dú)夥治黾纯纱_診。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 血、小便、大便常 規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥? 【 體格檢查 】 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 2. 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。 3. 呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，可給氧或作氣管切開。 【 治療原則 】 1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素 1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２ /３稀釋于 50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時(shí)可隔 10～ 15分鐘重復(fù)注射。 【 檢 查 】 1. 病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細(xì)弱甚至不能觸及； 3. 常伴有全身蕁麻疹。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時(shí)止血措施控制出血時(shí)（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時(shí)，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時(shí)，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。 【 治療原則 】 1. 補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 15 頁 共 58 頁 尿或無尿。 2. 中度休克：失血量達(dá)總血量 30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，脈細(xì)速（大于 120 次 /分），血壓下降，脈壓變小，低于 （ 20mmHg） ,尿量減少。 2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿 常規(guī)：尿比重增高。 （ 王先明 ） 失血性休克 【 病史采集 】 有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。氫化考的松每天可用 20～50mg/kg，甚至可達(dá) 50～ 150mg/kg；地塞米松 ～ ～ 6mg/kg。以改善微循環(huán)。 3. 糾正酸中毒：先用 5％碳酸氫鈉 200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以補(bǔ)充。 2. 補(bǔ)充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補(bǔ)液，改善組織細(xì)胞的灌注量。 （ 2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。 1. 控制感染： （ 1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時(shí)處理，才能糾正休克和鞏固療效。 3. 休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體 溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。 2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。 2. 輔助檢查： （ 1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于 20 10/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時(shí)白細(xì)胞反而降低； （ 2）血?dú)夥治龊脱瘻y定。 （ 黃志軍 王水云 ） 第六節(jié) 休 克 感染性休克 【 病史采集 】 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。還可以用硝酸 甘油、酚妥拉明 (由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選 )、佩爾地平； （ 2） 降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至 ～ (160～ 170mmHg)，舒張壓降至 ～ kPa(100～ 110mmHg)或稍低即可。 【 鑒別診斷 】 1. 腦血管意外； 2. 急進(jìn)型腎炎。 2. 高血壓腦??； （ 1） 血壓以舒張壓升高為主， ＞ (120mmHg)； （ 2） 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改