【正文】 在抗菌素的應(yīng)用中 ， 注意細(xì)菌學(xué)的追蹤 ， 選用針對(duì)性強(qiáng) 的抗生素 ， 切忌長(zhǎng)期盲目濫用廣譜抗生素 。 預(yù)防感染 創(chuàng)傷造成的組織變性壞死 、 液化 、 血腫等易成為體內(nèi)感染灶 ， 傷后抵抗力減弱 、 全身免疫功能的低下 ， 各種管道 （ 氣管插管 、 引流管 、 導(dǎo)尿管等 ） 的置入 ， 病菌乘虛而入 ， 使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題 。 所以 ， 損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù) ， 就應(yīng)迅速將 TPN轉(zhuǎn)為 PN+EN， 并根據(jù)情況逐步過(guò)渡到 EN。 復(fù)蘇后 ， 即使生命體征恢復(fù)正常 ， 其胃腸道灌注可能仍顯不足 ，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害 ， 導(dǎo)致細(xì)菌易位及腸源性感染 。 營(yíng)養(yǎng)支持 這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn) 。 我院 ICU 16年的收治入科的 2400多例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，有 710例病人（占入 ICU傷員%）實(shí)行了機(jī)械通氣，有 214例（占 %）在 ICU期間得到 2個(gè)?？频氖中g(shù)治療，有 116例（占 %）病人因其并發(fā)癥實(shí)施血液凈化治療（ CRRT），有 50%以上病人在 ICU得到二個(gè)專科以上的會(huì)診。 再說(shuō)，嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理是個(gè)系統(tǒng)工程，不少病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)相當(dāng)棘手的并發(fā)癥，如 MODS、ARDS、膿毒血癥等。 據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計(jì) ， 綜合 ICU中有 40%的病員來(lái)源于創(chuàng)傷 ， 有的比這個(gè)比例更高 。 對(duì)危及生命的緊迫因素能做出最快的反應(yīng) ， 如窒息的解除 、 疏通氣道 、制止大出血 、 解除心包堵塞 、 封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸等 。 其二、 ICU與各科室有著不同尋常的聯(lián)系，病人輸入、轉(zhuǎn)運(yùn)、會(huì)診和?？铺幚?，均需各科室介入和支持，病人在 ICU能得到最為方便快捷的處理。 ICU 的優(yōu)越性 集中了先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對(duì)病人實(shí)施 24小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。 落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié) 各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持 大量的資料表明， 嚴(yán)重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應(yīng)不是 1+1=2的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。 一定要保持呼吸道的通暢 ， 充分供氧 ， 確保SaO290%以上 ， 如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧 ， 則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開(kāi) 。 無(wú)論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到 ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。嚴(yán)重的多發(fā)傷，常存在有休克和貧血，直接影響到氧的輸送和利用，特別是合并有嚴(yán)重胸部外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，低氧血癥在所難免。 確保合理的氧供 充分合理氧供的重要性不言而喻。 其三 切忌不擴(kuò)容補(bǔ)液改善微循環(huán) ， 而是一昧使用升壓藥 。 NaHCO3釋放的 Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 →腦組織滲透壓 ↑→加重腦水腫 。 其二 補(bǔ)鹼不宜過(guò)量 宜略酸勿鹼 。治療上，是在心、肺功能耐受情況下積極補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)血量。 因此期間交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮 ， 血糖水平不低 ，故不宜輸入葡萄糖 。 慎輸高滲鹽水 。 補(bǔ)液抗休克中易出現(xiàn)的問(wèn)題 其一補(bǔ)液思路和成份欠妥 。 在徹底的止血之前 ， 采取限制性液體復(fù)蘇是適宜的 。 ④ 限制性液體復(fù)蘇的時(shí)間 創(chuàng)傷后出現(xiàn)失血性休克的狀態(tài) ， 是一種非常規(guī)的病理狀態(tài) ， 是個(gè)對(duì)機(jī)體有傷害的內(nèi)環(huán)境 ， 采取限制性液體復(fù)蘇是個(gè)不得已而為之權(quán)宜之計(jì) ，把損害降低到最小程度 ， 并不表明這種狀態(tài)是個(gè)理想的人們尋求的狀態(tài) ， 也不表明限制性液體復(fù)蘇的時(shí)間越長(zhǎng)越好 。鹼基缺失可分輕 、 中 、 重三種 ， 分別為 2~5mmol/L， 6~14mmol/L,超過(guò) 15mmol/L。 它是迅速反映全身組織酸鹼平衡的必定指標(biāo) ， 也是一個(gè)方便而敏感的反映組織低灌流程度和時(shí)間的指標(biāo) ， 與患者病情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān) 。 有資料表明 〔 6〕 ， 76例創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇中 ，24h內(nèi)乳酸水平達(dá)到正常值者全部存活；24~28h內(nèi)達(dá)到正常者 78%存活；超過(guò) 48h者僅14%存活 。 在有氧代謝下進(jìn)入三羧酸循環(huán)后 ， 1mmol丙酮酸產(chǎn)生38mmol 的 ATP， 而在乏氧代謝條件下 ， 丙酮酸大量轉(zhuǎn)化為乳酸 ， 只產(chǎn)生 2mmol 的 ATP， 所以 乳酸的水平的高低可以間接反映機(jī)體組織灌流缺氧情況和乳酸酸中毒的程度 。 乳酸 。 傷后尿量充裕 ， 至少可以說(shuō)明傷員尚未發(fā)生少尿性腎衰 ， 表明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的 ， 抗休克的措施是有效的 。 尤其是具有高血壓病史的病人 ， MAP最好掌握在傷前 MAP的 2/3左右 ， 最低不應(yīng)小于 1/2，這樣既可防止血壓過(guò)高的腦出血 ， 可以減少或避免出現(xiàn)急性腦灌注不良 。 ③ 哪些指標(biāo)評(píng)估指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇為好？ 血壓 。最好能維持有高血壓傷員的 MAP為傷前的2/3為宜 ， 即 80~90mmHg左右 。 在合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)傷休克病人中，因低血壓休克腦缺氧腦水腫之故， ICP只會(huì)增高，不會(huì)降低，若同時(shí)合并有腦實(shí)質(zhì)的損傷或顱內(nèi)血腫，則 ICP會(huì)更高，（遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于40mmHg，相當(dāng)于 54cmH2O） ,必然會(huì)使腦的灌注壓 (CPP)進(jìn)一步降低，甚至趨向于 0，直接影響腦血流（ CBF），影響到復(fù)蘇的效果，同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間低血壓低灌注，易引發(fā)腦栓塞?，F(xiàn)在把傷員的 MAP一下調(diào)整到 50~60mmHg，就極有可能造成這部分病人腦供血不足，影響到腦和心腎的灌注不良。 應(yīng)注意個(gè)體化差異，重視傷情的特殊性、傷前的機(jī)體狀況，切勿一概而論。 ② 在實(shí)行限制性液體復(fù)蘇中， MAP的選定要注意個(gè)體化差異。 MAP不可降得太低 ， 過(guò)低會(huì)影響腦的灌注； MAP也不可太高 ， 大量補(bǔ)液擴(kuò)容使MAP過(guò)高 ， 會(huì)加重腦水腫和出血 。 對(duì)肺部挫傷也是如此 ， 限液會(huì)減少肺水腫發(fā)生的機(jī)率和程度 。 在徹底止血前 ， 限制性液體復(fù)蘇可適用于有活動(dòng)性出血的休克病人 ， 尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來(lái)說(shuō) ， 非常適宜 。 國(guó)外的臨床觀察和動(dòng)物試驗(yàn)都證實(shí)了這點(diǎn) 。 相反 ， 限制性液體復(fù)蘇的方法卻取得令人矚目的成果 。 這種方法確實(shí)爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)機(jī) ， 改善了傷員的狀況 ， 挽救了不少頻臨死亡的傷員的生命 ， 功不可沒(méi) 。 傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法 主張 快速足量 ， 即在 15～ 30分鐘內(nèi)注入 1000～2020ml平衡液； 足 ， 即輸入總量為估計(jì)總量的 3倍 。 0～ 30為輕度休克 ， 30～ 50為中度休克 ，50為重度休克 。 介紹一種簡(jiǎn)單判定休克的方法 血壓脈率差 =收縮壓 （ mmHg） —脈率 （ 次 /分 ） 。 因其創(chuàng)面大 ， 部位多 ， 范圍廣 ， 臟器破壞嚴(yán)重 ， 血管斷裂 ， 創(chuàng)面外滲 （ 全血為主 ） ，血管通透性改變血漿大量外滲 （ 血漿為主 ）等情況 ， 出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象 ，血容量明顯不足 ， 休克發(fā)生率居高不下 。 傷情的的嚴(yán)重程度并不完全與