【正文】 在抗菌素的應(yīng)用中 ， 注意細菌學(xué)的追蹤 ， 選用針對性強 的抗生素 ， 切忌長期盲目濫用廣譜抗生素 。 預(yù)防感染 創(chuàng)傷造成的組織變性壞死 、 液化 、 血腫等易成為體內(nèi)感染灶 ， 傷后抵抗力減弱 、 全身免疫功能的低下 ， 各種管道 （ 氣管插管 、 引流管 、 導(dǎo)尿管等 ） 的置入 ， 病菌乘虛而入 ， 使預(yù)防感染成為必須認真對待的問題 。 所以 ， 損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù) ， 就應(yīng)迅速將 TPN轉(zhuǎn)為 PN+EN， 并根據(jù)情況逐步過渡到 EN。 復(fù)蘇后 ， 即使生命體征恢復(fù)正常 ， 其胃腸道灌注可能仍顯不足 ，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害 ， 導(dǎo)致細菌易位及腸源性感染 。 營養(yǎng)支持 這是多發(fā)傷中后期治療的重點 。 我院 ICU 16年的收治入科的 2400多例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，有 710例病人（占入 ICU傷員%）實行了機械通氣，有 214例（占 %）在 ICU期間得到 2個?？频氖中g(shù)治療，有 116例（占 %）病人因其并發(fā)癥實施血液凈化治療（ CRRT），有 50%以上病人在 ICU得到二個?？埔陨系臅\。 再說，嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理是個系統(tǒng)工程，不少病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)相當(dāng)棘手的并發(fā)癥，如 MODS、ARDS、膿毒血癥等。 據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計 ， 綜合 ICU中有 40%的病員來源于創(chuàng)傷 ， 有的比這個比例更高 。 對危及生命的緊迫因素能做出最快的反應(yīng) ， 如窒息的解除 、 疏通氣道 、制止大出血 、 解除心包堵塞 、 封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸等 。 其二、 ICU與各科室有著不同尋常的聯(lián)系，病人輸入、轉(zhuǎn)運、會診和?？铺幚?，均需各科室介入和支持，病人在 ICU能得到最為方便快捷的處理。 ICU 的優(yōu)越性 集中了先進的監(jiān)測設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對病人實施 24小時的監(jiān)護和處置。 落實三個環(huán)節(jié) 各臟器功能的監(jiān)測和支持 大量的資料表明， 嚴(yán)重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應(yīng)不是 1+1=2的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。 一定要保持呼吸道的通暢 ， 充分供氧 ， 確保SaO290%以上 ， 如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧 ， 則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開 。 無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到 ATP的合成和細胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。嚴(yán)重的多發(fā)傷，常存在有休克和貧血，直接影響到氧的輸送和利用，特別是合并有嚴(yán)重胸部外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、肺內(nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質(zhì)水腫，低氧血癥在所難免。 確保合理的氧供 充分合理氧供的重要性不言而喻。 其三 切忌不擴容補液改善微循環(huán) ， 而是一昧使用升壓藥 。 NaHCO3釋放的 Na+向腦細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 →腦組織滲透壓 ↑→加重腦水腫 。 其二 補鹼不宜過量 宜略酸勿鹼 。治療上，是在心、肺功能耐受情況下積極補液，維持有效的循環(huán)血量。 因此期間交感神經(jīng)強烈興奮 ， 血糖水平不低 ，故不宜輸入葡萄糖 。 慎輸高滲鹽水 。 補液抗休克中易出現(xiàn)的問題 其一補液思路和成份欠妥 。 在徹底的止血之前 ， 采取限制性液體復(fù)蘇是適宜的 。 ④限制性液體復(fù)蘇的時間 創(chuàng)傷后出現(xiàn)失血性休克的狀態(tài) ， 是一種非常規(guī)的病理狀態(tài) ， 是個對機體有傷害的內(nèi)環(huán)境 ， 采取限制性液體復(fù)蘇是個不得已而為之權(quán)宜之計 ，把損害降低到最小程度 ， 并不表明這種狀態(tài)是個理想的人們尋求的狀態(tài) ， 也不表明限制性液體復(fù)蘇的時間越長越好 。鹼基缺失可分輕 、 中 、 重三種 ， 分別為 2~5mmol/L， 6~14mmol/L,超過 15mmol/L。 它是迅速反映全身組織酸鹼平衡的必定指標(biāo) ， 也是一個方便而敏感的反映組織低灌流程度和時間的指標(biāo) ， 與患者病情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān) 。 有資料表明 〔 6〕 ， 76例創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇中 ，24h內(nèi)乳酸水平達到正常值者全部存活；24~28h內(nèi)達到正常者 78%存活；超過 48h者僅14%存活 。 在有氧代謝下進入三羧酸循環(huán)后 ， 1mmol丙酮酸產(chǎn)生38mmol 的 ATP， 而在乏氧代謝條件下 ， 丙酮酸大量轉(zhuǎn)化為乳酸 ， 只產(chǎn)生 2mmol 的 ATP， 所以 乳酸的水平的高低可以間接反映機體組織灌流缺氧情況和乳酸酸中毒的程度 。 乳酸 。 傷后尿量充裕 ， 至少可以說明傷員尚未發(fā)生少尿性腎衰 ， 表明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的 ， 抗休克的措施是有效的 。 尤其是具有高血壓病史的病人 ， MAP最好掌握在傷前 MAP的 2/3左右 ， 最低不應(yīng)小于 1/2，這樣既可防止血壓過高的腦出血 ， 可以減少或避免出現(xiàn)急性腦灌注不良 。 ③哪些指標(biāo)評估指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇為好？ 血壓 。最好能維持有高血壓傷員的 MAP為傷前的2/3為宜 ， 即 80~90mmHg左右 。 在合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)傷休克病人中，因低血壓休克腦缺氧腦水腫之故， ICP只會增高，不會降低，若同時合并有腦實質(zhì)的損傷或顱內(nèi)血腫，則 ICP會更高，（遠遠大于40mmHg，相當(dāng)于 54cmH2O） ,必然會使腦的灌注壓 (CPP)進一步降低，甚至趨向于 0，直接影響腦血流（ CBF），影響到復(fù)蘇的效果，同時，長時間低血壓低灌注，易引發(fā)腦栓塞?，F(xiàn)在把傷員的 MAP一下調(diào)整到 50~60mmHg，就極有可能造成這部分病人腦供血不足，影響到腦和心腎的灌注不良。 應(yīng)注意個體化差異，重視傷情的特殊性、傷前的機體狀況，切勿一概而論。 ②在實行限制性液體復(fù)蘇中， MAP的選定要注意個體化差異。 MAP不可降得太低 ， 過低會影響腦的灌注； MAP也不可太高 ， 大量補液擴容使MAP過高 ， 會加重腦水腫和出血 。 對肺部挫傷也是如此 ， 限液會減少肺水腫發(fā)生的機率和程度 。 在徹底止血前 ， 限制性液體復(fù)蘇可適用于有活動性出血的休克病人 ， 尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說 ， 非常適宜 。 國外的臨床觀察和動物試驗都證實了這點 。 相反 ， 限制性液體復(fù)蘇的方法卻取得令人矚目的成果 。 這種方法確實爭取了手術(shù)時機 ， 改善了傷員的狀況 ， 挽救了不少頻臨死亡的傷員的生命 ， 功不可沒 。 傳統(tǒng)的補液方法 主張 快速足量 ， 即在 15～ 30分鐘內(nèi)注入 1000～2023ml平衡液； 足 ， 即輸入總量為估計總量的 3倍 。 0～ 30為輕度休克 ， 30～ 50為中度休克 ，50為重度休克 。 介紹一種簡單判定休克的方法 血壓脈率差 =收縮壓 （ mmHg） — 脈率 （ 次 /分 ） 。 因其創(chuàng)面大 ， 部位多 ， 范圍廣 ， 臟器破壞嚴(yán)重 ， 血管斷裂 ， 創(chuàng)面外滲 （ 全血為主 ） ，血管通透性改變血漿大量外滲 （ 血漿為主 ）等情況 ， 出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象 ，血容量明顯不足 ， 休克發(fā)生率居高不下 。 傷情的的嚴(yán)