【正文】 重程度并不完全與傷口大小成正比 ， 而與傷道深淺 、 方向 、 損傷器官的多少和器官損傷的嚴重程度相關 。 重點應放在延遲性的腹腔 、 胸腔和顱腔出血和腹膜后臟器的損傷上 ， 如十二指腸破裂 、 胰腺 、結腸和腎臟的損傷 。 病灶深在隱蔽 ， 有的癥狀延遲出現(xiàn) 。 ?要充分利用現(xiàn)代先進的醫(yī)療設備 B超、 X機、 CT，它們在顯示臟器損傷的部位、程度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義，為實施合理的手術方案提供可信的依據(jù)。 腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段 ， 陽性結果多可確認 ， 一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性 ， 需要動態(tài)觀察 、 前后對比 、 反復檢查 。有時是二種休克同時存在，使損傷的嚴重程度倍增。 注意：胸部傷和腹部傷均很嚴重時 ， 主張分組同臺剖胸剖腹 ， 不主張做胸腹聯(lián)合切口 ，這種切口切斷肋弓 ， 影響呼吸 ， 同時由于腹腔污染 ， 會使切斷的肋弓難以愈合 。 早期迅速而正確的診斷，是救治的關鍵， 它常見下列情況： 上腹部及前胸間的銳器傷、多發(fā)性肋骨骨折的閉合傷； 胸外傷后出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血； 腹部外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部飽滿、呼吸音低或消失、叩診鼓音、胸腔可聞及腸鳴音； X線征象：一側膈肌抬高、輪廓不清、患側胸內有清晰的不透光區(qū)或在模糊陰影中見到圓形透光區(qū)或有流動性液平、縱隔向對側移位； 從胸腔創(chuàng)口或胸腔閉式引流管中見到膽汁及胃腸內容液，或者從胸腔創(chuàng)口看到破裂的膈肌或腹腔內臟器；入口在胸部而金屬異物在腹部或入口在腹部而金屬異物在胸部； CT、MRI可發(fā)現(xiàn)膈肌損傷的影像； B超可見膈肌的連續(xù)性的中斷；胸腔鏡對確診也很有幫助。 胸腹聯(lián)合傷 指胸、腹腔臟器以及膈肌同時受傷，鈍性傷或穿透傷均可見 。 激素 治療可有效減輕炎癥反應，減少肺組織水腫， 應早期、足量、短療程 （ 72h）。 治療上應強心、利尿、擴血管，嚴格控制晶體液量，防止肺水腫的加重。它常合并有不同程度的休克、肺實質損害、肺泡破裂、肺組織出血和水腫，引發(fā)低氧血癥，因此大多數(shù)傷員需上呼吸機支持治療。 合并連枷胸的肺挫傷 單純的連枷胸或單純的肺挫傷，死亡率僅占胸外傷死亡的 16%，而兩者合并損傷時，則高達 42%。 需要緊急開胸復蘇的有：疑有胸內大血管破裂大出血導致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導致脊髓受損者。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。 三是肺部感染 ， 除根據(jù)菌譜選用敏感抗菌素外 ， 加強床旁護理物理治療更為重要 。 治療上除了常規(guī)使用制酸劑和胃粘膜保護劑外 ， 不應常規(guī)使用糖皮質激素 。Vialet研究發(fā)現(xiàn) ， 對于治療嚴重顱腦外傷后的難治的顱內高壓病人 ， %的鹽水比 20%的甘露醇更加有效 。 高滲鹽溶液的治療 尤其對嚴重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合 ， 既要迅速恢復有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注 ， 又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內高壓 ，高滲鹽水是理想的選擇 。 亞低溫冬眠結束時間應是病人的 ICP降至正常后再維持 24h。 亞低溫（ 32~35OC）冬眠治療 體溫每下降 1 OC， 耗氧量和腦血流量下降%， 腦體積下降 7%， 它具有良好的腦保護作用 ， 并能抑制某些損傷因子的生成和釋放 ， 有利于防治繼發(fā)性腦損害 ， 阻斷傷后的惡性循環(huán) 。 合理去大骨瓣減壓應滿足三個條件 ：確實去除占位病灶 ， 包括血腫和嚴重挫傷的腦組織；顱底骨質減壓充分 ， 能從側方解除腦干受壓；保護好靜脈血管不受壓 。 去大骨瓣減壓 當通過各種降顱壓措施 ， 而CPP≤ 70mmHg,ICP≥ 30mmHg時 ， 應當考慮開顱去骨瓣減壓 。 特別是年輕人 ， 手術適應癥可適當放寬 ， 術前給予降顱壓藥物 ， 爭取手術時機 。在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的關鍵。 我們知道， 腦灌注壓 =平均動脈壓 顱內壓（ CPP=MAPICP） ， CPP正常值： 70~90mmHg。 重型顱腦損傷 總死亡率一直保持在 30%~50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因 。 特別是當有三腔臟器 （ 顱腔 、 胸腔和腹腔 ）為原發(fā)病灶時 ， 必須優(yōu)先予以解決 ， 因為它具有非同小可的意義：容納了幾乎所有的重要臟器 ， 司理調節(jié)著全身各項重大功能 ， 如：意識 、 支配運動 、 供氧 、 代謝 、 排泄 、 營養(yǎng) 、吸收等 ， 可以不夸張說 ， “ 三腔 ” 臟器損傷的嚴重程度和處理結果 ， 基本上決定著傷員的預后 。 有條件應立即進行，沒有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進行，必要時可邊抗休克邊手術。 如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性生長骨干骨折的整復固定等。 這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治“本”之舉、治“源”之策 。 以上策略思路可概括為 32個字 ： 突出重點 ， 全面查診； 針對病灶 ， 果斷處置； 糾正休克 ， 改善循環(huán)； 通暢氣道 ， 合理氧供 。 多發(fā)傷的處理策略 “ 堅持一個中心 （ 關鍵 ） 、 確保二個重點（ 基礎 ） 、 落實三個環(huán)節(jié) （ 條件 ） ” 。 Gennarall又將 3~5分者列為特重度 。 GCS分級是以睜眼 、 語言和運動 3種反應的 15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度 ， 共計15分 。 3） 心臟停跳的時間越長，效果越差 。 影響急救成功的因素 1） 受傷的部位越重要、傷情越嚴重，成功率越低 ，特別是有“三腔”臟器嚴重損傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止后再復蘇者成功率低；多個臟器或系統(tǒng)同時受傷者。 但置管技巧要求高 ， 無菌護理要求高 ， 鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮 。 外周靜脈穿刺方便快捷 ，但不能長期保留 ， 易脫出 ， 易并發(fā)靜脈炎 。 輸 液 通 道 是補液擴容抗休克的必備通道 。 尿 道 可排泄代謝產物；監(jiān)測腎血管灌注 、 腎功能；了解抗休克的效果 。 氣 道 建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。 手術處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二 ,維護功能第三”的原則。 如果傷情雖不穩(wěn)定 ， 但輔助檢查對診療特別有意義 ， 可創(chuàng)造條件立即做 ， 如行氣管插管機械通氣做頭顱螺旋 CT等 ， 但應做好意外搶救準備 ， 并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性 。 做特殊檢查的必備條件 ：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性 。 四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結束時再進行清創(chuàng)固定 ， 閉合性骨折可擇期進行 。 1） 解除窒息 、 疏通氣道 ， 2） 制止大出血 ， 3） 解除心包填塞 ， 4） 封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸 ， 5） 解除過高的顱內壓