經(jīng)典講義社區(qū)首診醫(yī)生的職責(zé)與能力要求(53頁)-醫(yī)藥保健(參考版)
2024-08-18 18:21本頁面
【正文】 把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。 ? 其中 triage一詞譯作傷員鑒別分類，原意是指，根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如圖所示： ? 是急重病人嗎（ high risk） ？ 這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。 （ 三 ） 社會(huì)心理問題診斷 當(dāng)提出疾病所涉及心理社會(huì)問題假說時(shí)需用： l （ 1） BEEFS法 問詢病人如下 5方面的情況： 信念 （ Beliefs） ； 經(jīng)驗(yàn) 、 經(jīng)歷 、 閱歷（ Experiences） ； 情緒 （ Emotions） ； 功能(Function)； 支持 （ Supports） l （ 2） BATHE法 病人就醫(yī)背景 （ Background） ；情感 (Affect)；煩惱 (Trouble)； 處理事務(wù)的能力 (Handling)；移情 (Empathy) 六、診療工作流程 它的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防 、 診斷 、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架 ， 臨床判斷的思路清晰 、 邏輯性強(qiáng) 、 工作管理程序明確 ， 特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用 。 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值 糖尿病篩檢試驗(yàn)的血糖陽性的界值定為 （ 130mg/100ml）， 檢測結(jié)果如下表。 陰性預(yù)測值 （ negative predictive value） 。例如：根據(jù)臨床和流行病學(xué)的估算，咽炎中由鏈球菌感染引起的咽炎的 驗(yàn)前概率 為10%，采取快速抗原檢查方法進(jìn)行評價(jià)，如結(jié)果為陽性，已知其陽性似然比為 32，便可利用圖表進(jìn)行連線求得檢驗(yàn)陽性結(jié)果后的 驗(yàn)后患病概率 為75%。 陽性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。 B B + D 100﹪ （ 5）似然比 （ likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。 假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。 C A + C 100﹪ （４）假陽性率 假陽性率（ false positive rate） 又稱 誤診率 。 假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 l 高特異度 診斷試驗(yàn)，即假陽性低，適用于： ①假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療； ②肯定某個(gè)診斷 時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果的臨床價(jià)值最大。 特異度 = Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為 真陰性率 （ true negative rate）， 它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。 Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測陽性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為 真陽性率 （ true positive rate）， 它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。 ? 醫(yī)生想 ：感冒的可能 =1%，慢性支氣管炎 =19%，肺癌=80%。 ? 醫(yī)生想 ：感冒 =20%，慢性支氣管炎 =70%，肺癌 =10%。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率） ? 例： 概率推斷舉例： 一位 65歲女病人前來就診： ? 病人說 ：咳嗽很厲害 ! ? 醫(yī)生想 ：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌=5%。 五、首診醫(yī)生的臨床思維方法 （一）臨床推理、診治思維方法 ★ 三種 基本的診斷思維方法 ： ? 從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法 ，為印象診斷，如對 疼痛十步分析法 （誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 ? 從疾病入手的診斷思維方法： 程序診斷法 （診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病）、 除外診斷法 、 目錄診斷法 、 經(jīng)驗(yàn)診斷法 、 接近診斷法 ? 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法 ? ★ 診斷思維程序： 診斷思維的擴(kuò)展階段 （ 使用窮極推理法 ） → 排除階段 （ 除外診斷法 ） → 認(rèn)定階段 （ 歸縮診斷法 ） ? ★ 治療思維程序： 治療方案的擴(kuò)展階段 → 不適合方案的排除階段 → 最佳治療方案的認(rèn)定階段 ★ 流行病學(xué)判斷方法 ? 當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。 有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷 ，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題 ，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的 。 應(yīng)牢記 所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽性結(jié)果 ， 而這在全科醫(yī)療中很常見 ， 因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低 。 ? 5. 根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1