【正文】 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2024 第七十八頁，共七十八頁。④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)。 ? 血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療見 ?中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2024?。詳見 ?中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南〔 2024完全版〕 ?。 第七十五頁，共七十八頁。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高低肢；盡量防止下肢〔尤其是癱瘓側(cè)〕靜脈輸液〔 I級(jí)推薦〕。 ? 〔七〕深靜脈血栓形成和肺栓塞 ? 深靜脈血栓形成〔 deep vein thrombosis, DVT〕的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。 ? 〔 3〕尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱剩余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。住院期間 40%～ 60%中重度卒中患者發(fā)生尿失禁， 29%發(fā)生尿潴留。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 第七十一頁，共七十八頁。 ? 〔四〕吞咽困難 ? 約 50%的卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難， 3個(gè)月時(shí)降為 15%左右。 ? 〔 2〕孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第六十九頁，共七十八頁。目前對(duì)無病癥性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。 第六十七頁，共七十八頁。 ? 〔 3〕對(duì)于發(fā)病 48h內(nèi)、 60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕臥床，床頭可抬高至 20176。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕或中成藥治療〔 Ⅲ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。 ? 2．針刺： ? 目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。 ? 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入 191個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到 21種中成藥共 189個(gè)臨床試驗(yàn)〔 19180例患者〕的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。 第六十二頁，共七十八頁。 第六十一頁，共七十八頁。 ? 近期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示， cerebrolysin組與撫慰劑對(duì)照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢(shì)，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。 ? 一項(xiàng)薈萃分析〔 4個(gè)試驗(yàn)共 1372例患者〕提示：卒中后 24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者 3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于撫慰劑組，平安性與撫慰劑組相似。 ? 近 20多年來國(guó)際上進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究，根底研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人鼓舞，但臨床試驗(yàn)尚未取得滿意結(jié)果，仍任重而道遠(yuǎn)。 ? 一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較撫慰劑組明顯改善并平安。 ? 幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，平安性好。 ? 6．?dāng)U張血管： ? 目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。 ? Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔納入 18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〕顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無顯著影響。 ? 〔 4〕其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。 ? 〔 2〕巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。 ? 〔 1〕降纖酶： ? 2024年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)〔 n＝ 2244例〕顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至 130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用〔 Ⅲ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 凝血酶抑制劑，如阿加曲班與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。 ? Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入 24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共 23748例患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。 ? 〔 2〕溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見中國(guó)二級(jí)預(yù)防指南。 〔 5〕對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓〔發(fā)病 8h內(nèi)〕可能是合理的〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 3〕由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病 24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行防止時(shí)間延誤〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 第四十五頁，共七十八頁。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。 第四十三頁，共七十八頁。 〔 2〕如沒有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6h內(nèi)，可參照表 4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 ? 禁忌癥 ? 同前表 第四十一頁，共七十八頁。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥 以下情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益〔即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓〕 2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史 第三十九頁，共七十八頁。 第三十六頁，共七十八頁。 ? 3〕靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)： ? 3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見表 2。 ? 第 1階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶天普洛欣的平安性，確定了尿激酶使用劑量為 100萬～ 150萬 IU。 1〕 rtPA： 已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者 rtPA靜脈溶栓療效和平安性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。 第三十二頁，共七十八頁?！?2〕不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 第三十頁，共七十八頁。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕血糖超過 10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。 第二十九頁，共七十八頁?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，防止使用引起血壓急劇下降的藥物。 血壓控制推薦意見 ? 〔 1〕準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜ 180mmHg、舒張壓＜100mmHg。 第二十七頁，共七十八頁。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者， 24h后血壓水平根本可反映其病前水平。 ? 〔三〕體溫控制 ? 〔 1〕對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 ? 二、一般處理 ? 目前這局部的相關(guān)高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見如下： ? 〔一〕呼吸與吸氧 ? 〔 1〕必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞ 94%。 ? 〔 5〕用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度〔 Ⅱ 級(jí)推薦〕。 急性期評(píng)估與診斷推薦意見 ? 〔 1〕對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT/MRI檢查〔 I級(jí)推薦〕。 ? 第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。 ? 當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中〔 TOAST〕病因／發(fā)病機(jī)制分型： ? 將缺血性腦卒中分為五型： ? 1〕大動(dòng)脈粥樣硬化型 ? 2 〕心源性栓塞型 ? 3 〕小動(dòng)脈閉塞型 ? 4 〕其他明確病因型 ? 5 〕不明原因型等。 第二十一頁，共七十八頁。 ? 〔四〕急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 過去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作〔 TIA〕的鑒別主要依賴病癥、體征持續(xù)的時(shí)間， TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死病癥多為持續(xù)性。 ? 〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇 ? 對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類卒中或其他病因。 MRA和 CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。 第十八頁，共七十八頁。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。彌散 灌注不匹配〔 PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散