【正文】 ? 縣級醫(yī)療機構(gòu)建立了較為成熟的住院信息系統(tǒng)，或病歷記錄保存完整 。 ?先易后難，由粗到細，逐步改進完善 。 ?簡化操作和管理程序 。 （二）設(shè)計目的 ： ?實現(xiàn) 用一種支付方式覆蓋所有病人 。 DRG (疾病診斷組付費 ) 疾病分類 按床日付費 單病種 定額付費 由細到粗 單病整合 疾病分組 由粗到細 支付方式選擇 符合農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)、管理和信息化的實際。采取門診統(tǒng)籌基金總額控制，按人頭或者門診人次定額包干，預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定要求為參合人口提供醫(yī)療服務(wù)。 總額預(yù)付改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求（三） ? 加強與醫(yī)保機構(gòu)合作，形成合理的費用標準和風(fēng)險分擔(dān)機制 – 醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，將促進預(yù)算指標分配的公開透明，促進醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作；醫(yī)院與醫(yī)保應(yīng)求同存異，逐步形成合理的費用標準和風(fēng)險分擔(dān)機制。 ?從一個醫(yī)生來看，那種過度服務(wù)，高價多收的醫(yī)療行為，將會受到醫(yī)院的監(jiān)管，受到同事的指責(zé)；而因病施治，合理服務(wù)，減少支出將成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，不可能是脫離時代的無止境的發(fā)展，一定是在一個有限資金范圍內(nèi)的發(fā)展，大到一個國家，小到一個醫(yī)院，直至一個醫(yī)生都是如此。 總額預(yù)付 改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響和要求 總額預(yù)付改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響 ? 對醫(yī)療衛(wèi)生費用的認識和觀念將產(chǎn)生一種顛覆式的轉(zhuǎn)變。 ?治療效果。 ?縣外轉(zhuǎn)診率。 其它控制指標 ?重癥患者所占比例（ 35%）。 （三）主要內(nèi)容 ?嚴格控制平均床日費用增長幅度。根據(jù)綜合考核結(jié)果，年終結(jié)算。 （三）主要內(nèi)容 ?經(jīng)綜合考核，主要控制指標正常的醫(yī)療機構(gòu)，年度實際補償資金低于預(yù)付總額的，結(jié)余部分按一定比例撥付給醫(yī)療機構(gòu)；年度實際補償資金超出預(yù)付總額的，統(tǒng)籌基金適當追加預(yù)算總額，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承擔(dān)。 預(yù)算總額計算方法 ?計算可使用統(tǒng)籌基金總額：根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余和當年籌資情況，在按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金結(jié)余和 縣外醫(yī)療機構(gòu)補償費用 后，測算統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)當年可使用統(tǒng)籌基金總額。原則上， 2023年統(tǒng)籌基金預(yù)付總額增長幅度控制在 1020%。 ?（四）綜合考核、動態(tài)調(diào)整。 ?（二）多方參與、公開透明。 （一）指導(dǎo)思想 ?以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，著力保障和改善民生，從實際出發(fā)，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，積極探索以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，建立醫(yī)療機構(gòu)費用的自我約束機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理機制、運行機制、激勵機制，助推公立醫(yī)院改革，不斷提高新農(nóng)合保障水平，減輕參合人員就醫(yī)負擔(dān)，切實維護群眾健康權(quán)益。 為了在有效控制醫(yī)療費用的同時還能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，德國政府在全國 750家醫(yī)院進行試點，實行總額預(yù)算下的按病種付費的支付方式。 ? 從概念可以看出總額預(yù)付制的特點在于基本上沒有給醫(yī)療供方留下無論是服務(wù)金額還是數(shù)量的擴展空間，因而是一種最能發(fā)揮醫(yī)療供方參與管理醫(yī)療費用作用的、費用控制性最強的醫(yī)療費用支付制度。因而，控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量（含費用）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于醫(yī)療供方，合理使用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制就是要使醫(yī)療供方承擔(dān)起既提供醫(yī)療服務(wù)，又控制醫(yī)療費用的雙重職責(zé)（即所謂水龍頭理論）。 ?開展新農(nóng)合支付制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，推動分級就診和合理診治，減輕參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔(dān)，促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展具有重要意義。 ?可能會影響醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)進步和創(chuàng)新。 ? 將一攬子服務(wù)捆綁起來提供，加成一個支付額形成總額預(yù)算，允許醫(yī)院在總額內(nèi)靈活使用支付資金，同時規(guī)定醫(yī)院要達到的目標。 – 優(yōu)點 ?控制次均費用和減少不必要的費用 ?醫(yī)療費用的支付和結(jié)算相對便捷 – 缺點 ?次均費用的確定存在難度 ?不利于選擇最合適的治療方法和開展新技術(shù) ?誘導(dǎo)供方分解門診和住院人次 按住院床日付費 – 含義 :按事先確定的住院床日的支付標準進行支付。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬，價格體系龐雜。 五、認真做好支付方式改革組織實施工作 ? 各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生部門要加強同發(fā)展改革、財政等相關(guān)部門的配合協(xié)調(diào)。 ?要制定嚴格的質(zhì)量控制和評價指標，避免違規(guī)縮短或延長住院時間，推諉病人的行為。 ?原則上費用超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)所有。 三、支付方式改革的主要內(nèi) 容 ? （一）門診費用支付改革 ?門診預(yù)算總額的確定，要根據(jù)每一個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)近 2至 3年區(qū)域服務(wù)人口、就診率、次均門診費用、服務(wù)能力等分別測算確定，同時考慮經(jīng)濟增長、物價變動、地理環(huán)境、人口增長、流動等因素，對預(yù)算總額原則上每年協(xié)商調(diào)整一次。 確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理上漲的雙重目標，切實維護參合人員利益。 充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。 二、指導(dǎo)思想和基本原則 兼顧多方利益、確保持續(xù)發(fā)展。 二、指導(dǎo)思想和基本 原則 結(jié)合實際、動態(tài)調(diào)整支付標準。 ?將新農(nóng)合支付方式改革作為當前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運行的新農(nóng)合費用支付制度。 ? 有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，增進新農(nóng)合基金使用效益，提高參合人員的受益水平。新農(nóng)合支付制度改革 中央醫(yī)改文件提出 : 強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善 支付制度 ，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與獎懲并重的有效約束機制 《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 (中發(fā) [2023]6號 ) 衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部 衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā) [2