【正文】 每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光 2011年7月30日 科主任簽字陳國(guó)光 2011年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛華主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)改進(jìn)措施加強(qiáng)安全教育。提示牌、安全標(biāo)識(shí)不足。輸血反饋單漏；責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。結(jié)合實(shí)際，警示教育。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光 2011年3 月31日 科主任簽字陳國(guó)光 2011年3月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛華主要檢查內(nèi)容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）老年患者藥物使用存在濃度過(guò)大責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任、護(hù)長(zhǎng)改進(jìn)措施老年患者藥物使用要減量效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光 2011年4 月30日 科主任簽字陳國(guó)光 2011年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛華主要檢查內(nèi)容質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）未能持之以恒。責(zé)任人；主任改進(jìn)措施完善相關(guān)制度。及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)情況 二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報(bào)告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實(shí)八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí) 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份；急救技術(shù)掌握情況 十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛華主要檢查內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）本科室醫(yī)護(hù)均由資格證及執(zhí)業(yè)證責(zé)任人；醫(yī)院、主任改進(jìn)措施無(wú)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光 2011年1月31日 科主任簽字陳國(guó)光 2011年1月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20128檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。簡(jiǎn)愛華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：陳國(guó)光主任成員；簡(jiǎn)愛華護(hù)士長(zhǎng)、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國(guó)光主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到的問(wèn)題。危重病人的交接班有待加強(qiáng)。發(fā)生過(guò)家屬給患者洗腳燙傷患者。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識(shí)別病情的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）有時(shí)病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年7月30日 科主任簽字 2011年7月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容值班制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）交接班記錄書寫不及時(shí)。操作前后洗手不夠認(rèn)真。處置室較凌亂，標(biāo)識(shí)不清，異味較重。申請(qǐng)購(gòu)買便攜式手消毒劑。接觸病人污物有時(shí)不戴手套。改進(jìn)措施加強(qiáng)管理落實(shí)責(zé)任經(jīng)濟(jì)處罰效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2011年2月28日 科主任簽字 2011年2月28日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）吸痰機(jī)清潔不到位。改進(jìn)措施提高認(rèn)識(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年11月30日 科主任簽字 2012年11月30 日醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期201130檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。報(bào)告意識(shí)有待提高。加強(qiáng)工作責(zé)任心。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年9月30日 科主任簽字 2012年9月30 日醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)。體溫單連線不清楚。有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年6 月30日 科主任簽字 2012年6月30 日.醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)不足。會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì)。加強(qiáng)工作責(zé)任心。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年3 月31日科主任簽字 2012年3 月31日醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20129檢查人員主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。記錄不夠完整。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員 主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）病歷不及時(shí)完成 首頁(yè)漏項(xiàng)目 醫(yī)囑用商品名 表格病歷有空項(xiàng) 病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析 上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn) 輔助檢查不完善 改進(jìn)措施