【正文】 科室醫(yī)療質量與安全管理小組成員及職責分工醫(yī)療質量與安全控制小組成員名單：具體職責分工：科主任簽字： 年 月 日科室醫(yī)療小組分組名單總住院醫(yī)師：第一醫(yī)療小組：組長：成員：第二醫(yī)療小組：組長：成員：第三醫(yī)療小組：組長：成員：第四醫(yī)療小組：組長：成員：科主任簽字： 年 月 日科室質量管理目標科室質量管理目標，主要包括數(shù)量和質量兩個方面，是科室全年的奮斗目標，是考核科主任和科室工作的重要依據(jù)。負責制定科室質量管理目標。（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。（八）各類導管管路滑脫與再插率％。（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率％o。不含新生兒及112個月嬰兒肺炎。6．住院72小時病情嚴重程度再評估。2．氧合評估。4．擇期手術在結束后2472小時內停止預防性抗生素使用的時間。（七）圍手術期預防感染。7．住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育的內容與時機。3．使用乳房內動脈比率。9．患者住院天數(shù)與住院費用。5．術后康復治療的時間。1．術前實施手術前的關節(jié)功能評估的時間與結果。11．住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內容與時機。7．預防深靜脈血栓的時間。（）3．到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。10．患者對服務滿意度評價結果。6．初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。2．重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。5．患者住院天數(shù)與住院費用。2．到達醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）的時間。9．患者住院天數(shù)與住院費用。5．住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）。1．到達醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯吡格雷）的時間。7．手術過程中異物遺留發(fā)生率。3．擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。6．麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。2．由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。17．血管內修補術ICD9CM3：。13．肺切除術ICD9CM3：、。9．子宮切除術ICD9CM3：。5．腹腔鏡下膽囊切除術ICD9CM3：。1．髖、膝關節(jié)置換術ICD9CM3：。16．急性胰腺炎ICD10：K85。12．前列腺增生ICD10：N40。8．慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。4．創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10：S06。每年底對本年度科室醫(yī)療質量與安全控制情況進行總結三級綜合醫(yī)院住院患者醫(yī)療質量與安全與安全監(jiān)測指標一、住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量與安全控制重點內容制訂各科室每月醫(yī)療質量與安全控制重點內容。內部資料注意保存醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（科主任手冊）科 室： 年 度： 制三峽大學仁和醫(yī)院醫(yī)務科“創(chuàng)三甲”辦公室目 錄醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求…………………1三級綜合醫(yī)院住院患者醫(yī)療質量與安全與安全監(jiān)測指標………2三級醫(yī)院部分統(tǒng)計指標參考值……………………………………7科室人員基本情況…………………………………………………8科室管理小組名單…………………………………………………10科室醫(yī)療小組名單…………………………………………………11科室質量管理目標…………………………………………………12年度工作計劃………………………………………………………13每月醫(yī)療質量與安全控制重點……………………………………14第一季度工作主要內容…………………………………………151第二季度工作主要內容…………………………………………411第三季度工作主要內容…………………………………………671第四季度工作主要內容………………………………………．931全年工作總結……………………………………………………1191科室質量目標完成情況統(tǒng)計……………………………………1201診療組工作考核記錄………………………………1211“等級醫(yī)院技術水平”項目記錄…………………………………1221科研及新技術項目開展情況……………………………………1231各級人員考試、考核記錄………………………………………124論文(雜志及會議)登記………………………………………1252科室大事記………………………………………………………1262備用欄……………………………………………………………127123 / 125醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質量與安全管理小組，并設有專職質控員。日?？剖屹|量控制記錄本要求半月至少檢查1次，并做好記錄，由科室主任審閱后簽字。1．急性心肌梗塞ICD10：I2I22。5．消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10：，.。9．糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10：E10E14。13．腎功能衰竭ICDl0：N17N19。17．惡性腫瘤術后化療ICD10：。2．脊髓、椎管手術ICD9CM3：、。6．冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD9CM3：。10．剖宮產ICD9CM3：。14．胃切除術ICD9CM3：。18．惡性腫瘤根治術ICD 10 C00C97，“某器官全切除術”或大部分（或部分）切除術。3．由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)。四、住院患者安全類指標。4．產傷發(fā)生率。8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。2．到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果。6．住院期間血脂評價。10．患者對服務滿意程度評價。（有適應證，無禁忌癥者）。6．患者對服務滿意程度評價結果。3．重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。7．抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。（四）腦梗死（ICD10 I63）。4．到院后實施吞咽困難評價的時間。8．康復評價與實施的時間。12．患者住院天數(shù)與住院費用。2．預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。6．手術后并發(fā)癥發(fā)生的時間。10．患者對服務滿意程度評價結果（六）冠狀動脈旁路移植術（）。4．預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。8．切口I/甲愈合。1．手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。5．手術野皮膚準備與手術切口愈合。3．重癥、入住ICU患兒病原學檢測。7．抗菌藥物療程（天數(shù)）。六、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標（一）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率％。（五）導尿管相關的泌尿系感染率％o。（九）人工氣道脫出例數(shù)。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。負責建立科室醫(yī)療護理質量和病案質量管理體系并組織落實?？浦魅魏炞郑? 年 月 日年 度 工 作 計 劃（科室年度工作計劃是全科一年的工作方向和目標，應切實認真制定，其內容應包括醫(yī)、教、研等方面?？剖屹|控小組工作制度質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識；對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行襝查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。三級醫(yī)院部分統(tǒng)計指標參考值序號指 標參考值序號指 標參考值1法定傳染病報告率100%23院內急會診到位時間≤10分鐘2重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%24急診留觀時間≤72小時3臨訂試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%25大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤24小時4完成政府指令性任務比例100%26合格病歷率≥90%5入出院診斷符合率≥95%27處方合格率≥95%6手術前診斷符合率≥95%28開展成分輸血比例≥85%7臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%29輸血適應證合格率≥90%8CT檢查陽性率≥70%30掛名、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間≤8分鐘9MRI檢查陽性率≥70%31急救物品完好率100%10大型X光機檢查陽性率≥70%32平均住院日≤12天11急危重癥搶救成功率≥80%33生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時12治愈好轉率≥90%細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天13清潔手術切口甲級愈合率≥97%超聲檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘14清潔手術切口感染率≤%34術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘15麻醉死亡率≤%35擇期手術患者術前平均住院日≤3天16尺檢率≥15%36病床使用率8593%17醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%37病床周轉次數(shù)≥19次/年18醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≤96%38藥品收入占業(yè)務收入比例≤45%19臨床化學室間質評VIS≤12039基礎護理合格率≥90%20血液學室間質評全年平均及格改良偏離指數(shù)DI≤240危重患者護理合格率≥90%21免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上41醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%22住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100%42不良事件報告率每百張床位年報告≥20件科室人員基本情況（一）姓名性別出生年月職稱職務何年何月何校畢業(yè)學歷碩導去向科室質量管理小組名單科室質量小組管理職責在科主任的領導下，負責建立科室質量管理小組活動計劃。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHE II評分）％。（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率％o。9．療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。5．起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。1．住院時病情嚴重程度評估。3．手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。10．患者對服務滿意程度評價結果。6．手術后發(fā)生并發(fā)癥的時間。2．符合手術適應癥與急癥手術指征。8．切口I/甲愈合。4．手術輸血量。（五）髖關節(jié)置換術（ICD9CM3 ）、膝關節(jié)置換術（）。10．住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。6．住院期間接受血管功能評價的時間。2．到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（tPA）/或尿激酶應用的評估時間。9．患者住院天數(shù)與住院費用。5．入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。1．到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。4．住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。1．到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果。8．住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。4．到達醫(yī)院后使用首劑β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。五、單病種質量監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）。6．輸血/輸液反應發(fā)生率。2．醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。5．麻醉非預期的相關事件例數(shù)。1．麻醉總例數(shù)。16．腎與前列腺相關手術ICD9CM3：。12．乳腺手術ICD9CM3：。8．顱腦手術ICD