【正文】 2．輔助檢查分析：（1）該患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除膽囊疾病和肝臟疾??；胸部X線片和心電圖正常，提示其臨床表現(xiàn)可能與胃和十二指腸疾病有關。(4)腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。輔助檢查1．結果：(1)胃鏡及活組織檢查：胃竇黏膜充血，不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛面。2．體檢分析：(1)查體特點：僅有輕度左上腹壓痛，提示胃部疾病可能，但對疾病性質的診斷還須進一步檢查。③伴有腹脹、噯氣、胃灼熱、反酸等消化道癥狀。如進食油膩食物后誘發(fā)的右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，應考慮膽囊炎和(或)膽結石；老年性腹痛患者，如有體重下降、嘔血或黑便，應高度懷疑消化道腫瘤；反復發(fā)作的上腹部隱痛、灼痛、饑餓痛或夜間痛，且發(fā)作有一定周期性和節(jié)律性，則消化性潰瘍的可能性較大；如患者長期服用有損傷胃黏膜副作用的藥物史需懷疑藥物性胃炎?；疾∫詠恚颊呤秤锌?，無劇烈腹痛發(fā)作史，亦無嘔血、黑便及體重下降等癥狀。(3)肺結核：肺門淋巴結核多見于兒童和老年人，常伴有結核中毒癥狀，結核菌素試驗呈陽性，抗結核治療有效；肺結核球有時易與肺癌混淆，結核球邊緣光滑、少毛刺、直徑多小于3cm、有完整的包膜、常有鈣化和衛(wèi)星病灶，粟粒性結核需要和彌漫性肺泡癌鑒別，粟粒性結核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等核分布均勻的粟粒和結節(jié)，常伴有發(fā)熱和全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等、分布不均的結節(jié)狀播散灶，且有進行性呼吸困難．治療治療方案：該患者為肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能顯示為中度阻塞性通氣功能障礙，不宜手術治療，應選擇非手術的綜合治療方案。(6)纖維支氣管鏡檢：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死。③杵狀指趾等。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診斷并做出了細胞分型、分級。(4)肺功能檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預計值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功能障礙。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特征性。②兩肺呼吸粗。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天。(2)抗結核化療：同前一病例。3．鑒別診斷：(1)細菌性疾?。悍窝状蠖喟橛行啬ぱ?，急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過，胸腔積液多發(fā)生于肺炎的同側；胸腔積液中白細胞數(shù)明顯增高，中性粒細胞90％以上，胸腔積液涂片或細菌培養(yǎng)有致病菌生長可確診。(2)查體示右側胸腔積液。(4)胸腔積液檢查LDH輕度升高，CEA在正常范圍，結合患者的年齡，癌性胸膜炎的可能性也較小。(9)胸膜活檢病理提示結核性肉芽腫。(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。輔助檢查1．結果：(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。體格檢查1．結果： T ℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。(5)病史特點：①青年男性，既往體健。(2)慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀之一。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。(3)對癥治療。治療1．治療目的：在最短的時間內提供最安全和最有效的抗結核治療。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達反應和血、大便培養(yǎng)可以確診。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結腫大，腦膜刺激征（+）。(2)支原體抗體及衣原體抗體均陰性可基本排除非典型病原體所致的肺炎。(7)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚。(3)PPD試驗陽性；痰涂片找抗酸桿菌3次均為陰性。自動體位，神志清楚，急性病容；全身皮膚黏膜無紅斑及黃染；可觸及頸部淋巴結腫大；頸項強直，氣管居中；朐廓對稱，雙側觸覺語顫、胸廓擴張度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率126次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音；腹平軟，肝在右肋緣下3cm和劍突下5cm處觸及，脾左肋緣下觸及，腹水征陰性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。②咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱12天。惡性腫瘤生長迅速，當腫瘤組織崩解或合并感染時可引起長期發(fā)熱。引起長期發(fā)熱的原因有四大類：感染、血液病、結締組織疾病、惡性腫瘤。 2．病史分析：(1)病史采集應主要圍繞三個主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰。患者12天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，咳少量黃色粘痰，無異味；同時有發(fā)熱，體溫最高達“39℃”，多于午后出現(xiàn)，感乏力、全身不適，發(fā)熱前無明顯寒戰(zhàn)；在當?shù)蒯t(yī)院按“肺部感染”給予“菌必治、病毒唑”等藥物治療，咳嗽略減輕，痰轉為白色，但體溫仍持續(xù)波動于“39℃~℃”，并伴頭痛、惡心、嘔吐。(2)抗休克：擴容，升壓，應用糖皮質激素治療等。3．鑒別診斷：(1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者?？饶撗担∏橹?，且發(fā)展快，早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發(fā)感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實變，其中可見液氣囊腔；確診主要依據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)葡萄球菌肺炎。診斷與鑒別診斷1．診斷：肺炎球菌肺炎并感染性休克2．診斷依據(jù)：(1) 急性發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。(2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。在原發(fā)肺部感染的基礎上出現(xiàn)血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發(fā)紺，見口唇皰疹；皮膚黏膜未見黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對稱，右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺語顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無擴大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無腫大；雙下肢無浮腫。2．病史分析：患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發(fā)熱。病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克病史1．病史摘要：彭，男，53歲?？鼓憠A能類藥物：患者無法耐受β2受體興奮劑可選用異丙托溴銨。治療1．治療原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則：消除病因，快速緩解癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質量。急性左心功能不全時的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點為夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。(4)肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性。 2．輔助檢查分析： 該患者的實驗室檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞增高，肺功能檢查有中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性，有助于支氣管哮喘的診斷；胸部X線片在急性發(fā)作時可見雙肺透亮度增加，緩解期可正常。(2)該患者陽性體征為呼氣性哮鳴音，結合病史提示支氣管哮喘可能。②反復咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發(fā)本病的發(fā)作，平喘藥物治療有效。(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。7天前感冒后，上述癥狀再發(fā)，白天及夜間均發(fā)作氣促、咳嗽，活動后明顯，吸入“喘樂寧”可緩解，無發(fā)熱、膿痰、盜汗等癥狀。主訴：發(fā)作性喘息、咳嗽10余年，再發(fā)加重7天。(3)控制心力衰竭。(3）擴張性心肌?。簲U張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴大，以左心室為著；血氣分析僅有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無COPD和肺動脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴大，心絞痛發(fā)作時作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型STT改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。(5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導聯(lián)P波高尖，PVl電壓達3mm，aVR呈qR型；VlR／S1，VV 6導聯(lián)S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠，心率120次／分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。(3)病史特點：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發(fā)病。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。主訴：反復咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。治療1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)病；對癥治療。⑤靜脈壓正?；蛏摺?．鑒別診斷： (1)心源性呼吸困難：特點為①即往有心臟病史。(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。（4）結核菌素試驗強陽性，結合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結核。 (4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度2cm。⑦動脈系統(tǒng)血壓降低（80／50mmHg）。③心前區(qū)聞及心包叩擊音。體格檢查1．結果： T ℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。(2)病史分析中呼吸困難應考慮的問題：①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變如彈性減弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質性病變等。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。3．凡出現(xiàn)臨床癥狀者應及早考慮手術治療。(3)心律失常：盡管嚴重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結病態(tài)綜合征)可導致暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。3．鑒別診斷：(1)冠心?。夯颊哂袆诹π詴炟省⑿那皡^(qū)疼痛，應與急性心肌梗死和心絞痛鑒別。(2)體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減低。該患者為老年男性，應將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提示二葉式主動脈瓣，提示病因為先天性主動脈瓣膜病變。 (5)導管檢查：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；、主動脈跨瓣壓差90mmHg。輔助檢查1．結果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC ／L 、N 、L ，血沉5mm／h；尿常規(guī)正常；血生化：／L，肌酐 108μmol／L；K+／L、Na+135mmol／L、Cl108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。體格檢查1．結果： T ℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。應進一步詳細詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時還應詢問有無心肌病家族史及風濕病史。 2．病史分析：(1)暈厥的病史詢問應重點強調暈厥發(fā)作的時間、次數(shù)及伴隨癥狀；通過對暈厥特點的詢問，初步分析判斷引起暈厥的常見原因：①心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。本次就診前6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。主訴：反復發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月。治療1. 治療原則：無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發(fā)作頻繁且伴有明顯癥狀者，應給予治療（藥物、導管消融術、外科手術等）。與本例患者心電圖表現(xiàn)不同。(3)心電圖提示A型預激綜合征，發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速．3．鑒別診斷：(1)房性心動過速：①自律性房性心動過速：心電圖表現(xiàn)為：心房率通常為150~200次／分，P波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn)II0I型或II型房室傳導阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，反而加重房室傳導阻滯。2．輔助檢查分析： 心電圖檢查PR間期﹤，QRS波群起始部分可見粗鈍的Δ波，V1導聯(lián)QRS波群向上，提示A型預激綜合征。輔助檢查1．結果：(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱Δ波)，預激綜合征A型，Vl～V3導聯(lián)繼發(fā)性STT改變；發(fā)作時心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動過速(心室率167次／分)。(2)病例特點：患者無器質性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一；刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。主訴：發(fā)作性心悸18年，加重半年。(3)糾正心源性休克。(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補液，維持右心室前負荷，降低后負荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。治療1．治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動力學穩(wěn)定，抗血小板治療。(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或者下肢手術史，胸痛發(fā)作時，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的SIQIIITIII改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT等影像學檢查可排除。(3)心電圖動態(tài)改變：Ⅱ、III、aVF導聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，～，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V79導聯(lián)呈Qr型，～ mV。（4）心肌酶譜：CKMB超過正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再