【正文】 最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。(3)冠脈搭橋術(shù)（CABG、冠脈旁路移植術(shù)）：適應(yīng)癥：①冠脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者；②支架后狹窄；③有心梗并發(fā)癥?！艚砂Y：哮喘、變異性心絞痛、心動(dòng)過(guò)緩、病竇、房阻、低血壓及心功能不良者。（六）治療穩(wěn)定型心絞痛(1)發(fā)作期治療：~，12分鐘起效，約半小時(shí)后作用消失。（五）鑒別診斷心臟神經(jīng)癥（嘆息樣呼吸+短暫刺痛）：為短暫數(shù)秒的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無(wú)效”。冠脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨（迫）性或緊縮性疼痛，也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛持續(xù)時(shí)間短（35分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或12天）發(fā)作頻率頻繁不頻繁緩解方式硝酸甘油顯著緩解5min內(nèi)；停止勞動(dòng)后可緩解；（特異性）硝酸甘油不能緩解心電圖ST段壓低（）；◆變異性心絞痛ST段抬高，但是暫時(shí)性抬高，與心梗相鑒別●ST段壓低為缺血，抬高為壞死；（喝高了倒著走）；。首選鈣通道阻滯劑。 ●初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點(diǎn)：原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)，休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，硝酸甘油減弱或不能緩解。隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能。（2）多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作（休息時(shí)發(fā)作）一般都30分鐘左右。心絞痛（2~3分）（一）根據(jù)發(fā)病情況分類：勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定型心絞痛）(1)初發(fā)勞力型心絞痛：勞累性心絞痛病程1個(gè)月；(2)穩(wěn)定勞力型心絞痛：勞累性心絞痛病程1個(gè)月；(3)惡化勞力型心絞痛：次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重，對(duì)硝酸甘油的用量也增加。性別、年齡為不可逆因素，見(jiàn)于40歲以上；男女比例為2:1，但女性絕經(jīng)后與男性之比相接近。左前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。缺血性胸痛持續(xù)大于30分鐘要考慮急性心肌梗死可能。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段之間的主要差別是CKMB≥正常上限的2倍或肌鈣蛋白升高。②急性冠脈綜合征包括（ACS）：不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗以及心源性猝死。冠狀動(dòng)脈栓塞非冠狀動(dòng)脈疾病。高血壓危象、急性冠脈綜合征頭痛、面部潮紅拉貝洛爾α+β受體阻滯劑妊娠、腎衰時(shí)高血壓急癥頭暈、體位性低血壓、傳導(dǎo)阻滯。也可用硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓。伴心腦腎眼大動(dòng)脈損害。高血壓治療藥物的記憶歌訣（必背）：老人心衰利尿：老年人高血壓、高血壓伴心衰者，用利尿劑率快絞痛洛爾：高血壓伴有心率快、心絞痛者，用洛爾（β受體阻滯劑）B能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑用于心梗的二級(jí)預(yù)防老周冠心變心：老年人、外周血管疾病、冠心病、變異性心絞痛喝酒加鹽糖尿：喝酒的、吃鹽多的、糖尿病改道喝粥預(yù)防：都用鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓），它還能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。三聯(lián)聯(lián)合方案：包括D的各種組合。分二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫卓），前者增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，后者相反。各類治療藥物的常見(jiàn)適應(yīng)癥和禁忌癥藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫；老年收縮期高血壓；心衰、妊娠。②抗高血壓藥注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用鈣杯。①阻滯胞外Ca2+經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)②減輕ATⅡ和α1受體的縮血管效應(yīng)。⑩心率較快者可用β受體阻滯劑。可選用α1受體阻滯劑。②合并腎功能不全者可選ACEI、鈣拮抗劑、甲基多巴，不宜選噻嗪類。④用藥原則：小劑量開(kāi)始，聯(lián)合用藥，盡量用長(zhǎng)效制劑，保持血壓夜間和白晝穩(wěn)定。妊娠高血壓，舒張壓達(dá)到（90mmHg）③目標(biāo)：（1）目前主張血壓控制目標(biāo)值140/90mmHg；●（2）老年收縮期高血壓患者，血壓控制：收縮壓140～150mmHg，舒張壓90mmHg，但不低于65～70mmHg 糖尿病或者慢性腎病合并高血壓患者，血壓控制130/80mmHg；慢性腎小球腎炎患者尿蛋白1g／d控制在130／80mmHg；尿蛋白1g／d控制在125／75mmHg。高血壓的診斷：⑴在未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上非同日多次測(cè)量血壓所得的平均值。嗜鉻細(xì)胞瘤：發(fā)作時(shí)血壓驟升伴劇烈頭痛，心悸，發(fā)作間期血壓可正常—陣發(fā)性高血壓。 地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。注：題目中只要出現(xiàn)高血壓、低血鉀就是原發(fā)性醛固酮增多癥。腎血管性高血壓=高血壓+血管雜音（上腹部和背部肋脊角處）病因：由腎動(dòng)脈狹窄引起，導(dǎo)致腎臟缺血。⑶高血壓腦病產(chǎn)生的是腦水腫，不是肺水腫。（3）腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、TIA等，沒(méi)有腦栓塞。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化，血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害?；颊吒哐獕狠^輕。急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)（考點(diǎn)）：◆舒張壓持續(xù)≥130mmHg；◆腎臟損害：如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿；◆眼底改變：如視力模糊、視乳頭水腫。1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓等。選用高血壓宜用硝苯地平。脈壓增大可能因?yàn)榇髣?dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性降低。①病理特點(diǎn) ：以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。最有診斷價(jià)值是核磁共振成像。15～20％③高度危險(xiǎn)組高血壓1～2級(jí)，伴3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或高血壓3級(jí)，無(wú)危險(xiǎn)因素，必須藥物治療。注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。此外精神高度緊張者、長(zhǎng)期服用非甾體類消炎藥、避孕藥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）50％有高血壓。95%以上的高血壓病人無(wú)明確病因，為原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病；1%～5%的病人血壓升高僅為某些疾病的一種表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。（3）●腦水腫：是復(fù)蘇后又昏迷的原因，也是腦復(fù)蘇治療的重點(diǎn)。室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J。（2）按壓位置是●胸骨中下1／3處；按壓的頻率是至少100次/分；（3）按壓力度使●胸骨壓低至少5cm，放松時(shí)手不能離開(kāi)胸壁；★知識(shí)點(diǎn)：⑴確立心臟驟停后給予最基本的生命支持方法是：人工呼吸、胸部按壓；⑵心臟復(fù)蘇后出現(xiàn)心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，最好的治療：人工心臟起搏。A開(kāi)通氣道。●4～6分鐘內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。，由心臟原因引起的自然死亡．●引起心臟性猝死最主要的原因是●冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史），引起心肌●缺血。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯（P波后QRS波可有可無(wú)）但PR間期恒定不變。48h直接復(fù)律，IC類藥（普羅帕酮）可致室性心律失常，嚴(yán)重 器質(zhì)性心臟病患者禁用；有器質(zhì)性的用胺碘酮；有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律。房顫常見(jiàn)于各種瓣膜疾病，最常見(jiàn)于“風(fēng)心二狹”。次/分，基本可以診斷室上速），但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來(lái)存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS可寬大畸形?！镏R(shí)點(diǎn)：⑴對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最大的是陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；⑵心室率可快可慢，可規(guī)格也可不規(guī)格的是房撲；⑶逐漸開(kāi)始和終止，又易復(fù)發(fā)的是竇性心動(dòng)過(guò)速；⑷心律完全不整，心音強(qiáng)弱不等，脈短絀的是房顫；⑸突發(fā)突止，常無(wú)器質(zhì)性心臟病的是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。Ⅱ類：β受體阻斷劑，普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等?！　b類：不減慢（Vmax），縮短動(dòng)作電位時(shí)限。④合并室上速者：根治首選射頻消融。心電圖表現(xiàn)（不能確診）：①竇性心博PR間期＜；②QRS升支起始部粗鈍（delta波），終末部分正常；③STT繼發(fā)性改變，與QRS主波方向相反。主動(dòng)性異位心律包括陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房早、室顫、房撲。十三、預(yù)激綜合征：又稱WPW綜合征，指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐；呼吸停止、呼吸音消失；血壓測(cè)不到。房撲合并冠心病，充血性心衰者，應(yīng)選胺碘酮。③QRS波群形態(tài)正常，少數(shù)增寬畸形（出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)）。按摩頸動(dòng)脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。（?？键c(diǎn)）臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，P波QRS波均規(guī)則，不相關(guān)。房室比例3：1；長(zhǎng)的PP間期與短的PP間期之間有成倍數(shù)的關(guān)系。歌訣：一度無(wú)脫落、二度I型（●此型最常見(jiàn)、也最?？迹?RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)/不固定，直到一個(gè)P波不能下傳到心室， QRS波群不規(guī)律性脫落（文氏現(xiàn)象），相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，竇性PP間期逐漸縮短，最后發(fā)生房搏脫漏。治療：非同步電除顫。嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷?！裼洃洠撼?周）暮四（4周）3)永久性：治療：控制心室率和抗凝。 電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。注：普羅帕酮禁忌：器質(zhì)性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時(shí)。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。2.●用藥后無(wú)效或有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律用電復(fù)律（考點(diǎn)）記?。盒乃?房顫=洋地黃（西地蘭）/胺碘酮注：（出現(xiàn)血壓下降）首選電復(fù)律。治療： ：●3個(gè)月以內(nèi)。5）●房顫體征的3大特點(diǎn)：①S l第1心音強(qiáng)弱不定；②心律絕對(duì)不規(guī)則；③脈搏短絀：脈率小于心率（?？迹＃ǔ？键c(diǎn)）房顫的特點(diǎn)：1)病因：最常見(jiàn)的是●風(fēng)心病的二尖瓣狹窄（?？迹?。不宜應(yīng)用I A類或Ⅲ類藥物，可使QT間期更加延長(zhǎng)。二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速：尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。②如果并發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（如血壓低，心衰等）用直流電復(fù)律。④心室?jiàn)Z獲利卡因：很多寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)正常的QRS波稱為心室?jiàn)Z獲。②TQRS正相反：寬大畸形的QRS波 ；T波與QRS相反。最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血。洋地黃中毒引起的室上速、室速均禁用電復(fù)律。避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。④●突發(fā)突止：通常由一個(gè)房早誘發(fā)。次/分，基本可以診斷室上速）。2)室上速的三大體征：心動(dòng)過(guò)速●突發(fā)突止、心悸。治療：1）沒(méi)有器質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無(wú)需治療，觀察。室性并行心律是室性期前收縮的特殊類型。治療：偶發(fā)房早不用治療，頻發(fā)無(wú)癥狀不需藥物。（房早）：病因：風(fēng)心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀。PR間期≥。（兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心?。?。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時(shí)，不論有無(wú)癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。－心動(dòng)過(guò)速綜合征（快慢綜合征）：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。心律不齊：房性（房早、房顫）；室上速；室性（室早、室速、室顫）；二度房室傳導(dǎo)阻滯。正常（15～25橫格）。正常心率起源于竇房結(jié)，稱為竇性心律。大面積急性肺栓塞；嚴(yán)重心律失常。記憶歌訣：端坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心（洋地黃）利尿（呋塞米20～40mg）打嗎啡（嗎啡3～5mg）擴(kuò)張血管硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰）。24小時(shí)后可以用。（4）呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完（最有效也是主要方法）。四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。⑾舒張性心力衰竭的治療機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙——Ca2+不能及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z、泵出胞外心肌肥厚——順應(yīng)性降低、充盈障礙典型病例原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病檢查超聲心動(dòng)圖——E峰≤A峰（最實(shí)用的判斷舒張功能的方法）治療β受體阻滯劑——改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑——降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善舒張功能→肥厚型心肌病ACEI——控制高血壓、改善心肌構(gòu)建→高血壓、冠心病硝酸酯類主要擴(kuò)張小靜脈，減輕前負(fù)荷，對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善舒張功能無(wú)效無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物五、急性心衰：由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最常見(jiàn)）；急性左心衰的病因（最常伴發(fā)急性左心衰的疾病是急進(jìn)性高血壓）破裂急性廣泛前壁心梗、室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔血壓↑惡性高血壓、輸液過(guò)多過(guò)快臨表突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、咳粉紅色泡沫痰急性右心衰的病因——少見(jiàn)，多由大塊肺梗死所致的急性肺原性心臟病引起。⑤能抑制心室重構(gòu)—ACEI、β阻滯劑?！镉洃洠孩賹?duì)提高急性心肌梗死生存率無(wú)影響藥物—硝酸酯類。②副作用及禁忌癥：急性心衰禁用。（5）β阻滯劑：美托洛爾（洛爾家族）雖負(fù)性肌力，抑制交感神經(jīng)興奮。②胃腸道反應(yīng)：●厭食是最早表現(xiàn)③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：●黃視、綠視、視力模糊（黑朦）。①心律失常最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)：●室早，其中室早二聯(lián)率最常見(jiàn) 快速房性心律失常+房室傳導(dǎo)阻滯最具特異性⑴心率：顯著是竇性心動(dòng)過(guò)緩，也可竇性行動(dòng)過(guò)速；⑵期前收縮：最多見(jiàn)且最具診斷價(jià)值。⑤單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰的患者；⑥急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；⑦洋地黃中毒或過(guò)敏時(shí)；⑧；⑨心率低于60次/分。1）適應(yīng)癥：為減慢心室率藥物，不能用于復(fù)律①●心衰+房顫=洋地黃（西地蘭）；冠心病+房顫；心衰+竇性心動(dòng)過(guò)速。禁忌癥：對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。小劑量開(kāi)始。最常見(jiàn)的副作用是低血壓，要與多巴酚丁胺合用。房顫