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正文內(nèi)容

(自整理-已考過(guò))內(nèi)科主治醫(yī)師考試-心血管系統(tǒng)doc-wenkub.com

2025-07-12 10:48 本頁(yè)面
   

【正文】 最佳方案:靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。(3)冠脈搭橋術(shù)(CABG、冠脈旁路移植術(shù)):適應(yīng)癥:①冠脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者;②支架后狹窄;③有心梗并發(fā)癥?!艚砂Y:哮喘、變異性心絞痛、心動(dòng)過(guò)緩、病竇、房阻、低血壓及心功能不良者。(六)治療穩(wěn)定型心絞痛(1)發(fā)作期治療:~,12分鐘起效,約半小時(shí)后作用消失。(五)鑒別診斷心臟神經(jīng)癥(嘆息樣呼吸+短暫刺痛):為短暫數(shù)秒的刺痛或持久(幾小時(shí))的隱痛,患者常有嘆息性呼吸,含硝酸甘油可“有效”也可“無(wú)效”。冠脈造影:“金標(biāo)準(zhǔn)”。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。相同,但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨(迫)性或緊縮性疼痛,也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割,偶伴頻死的恐懼感相似,但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛持續(xù)時(shí)間短(35分鐘漸消失,15分鐘內(nèi))長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)或12天)發(fā)作頻率頻繁不頻繁緩解方式硝酸甘油顯著緩解5min內(nèi);停止勞動(dòng)后可緩解;(特異性)硝酸甘油不能緩解心電圖ST段壓低();◆變異性心絞痛ST段抬高,但是暫時(shí)性抬高,與心梗相鑒別●ST段壓低為缺血,抬高為壞死;(喝高了倒著走);。首選鈣通道阻滯劑。 ●初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點(diǎn):原為穩(wěn)定型心絞痛,在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng),休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)即可誘發(fā),硝酸甘油減弱或不能緩解。隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能。(2)多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作(休息時(shí)發(fā)作)一般都30分鐘左右。心絞痛(2~3分)(一)根據(jù)發(fā)病情況分類:勞力性心絞痛(也叫穩(wěn)定型心絞痛)(1)初發(fā)勞力型心絞痛:勞累性心絞痛病程1個(gè)月;(2)穩(wěn)定勞力型心絞痛:勞累性心絞痛病程1個(gè)月;(3)惡化勞力型心絞痛:次數(shù)增多,程度加重;同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重,對(duì)硝酸甘油的用量也增加。性別、年齡為不可逆因素,見(jiàn)于40歲以上;男女比例為2:1,但女性絕經(jīng)后與男性之比相接近。左前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位,是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。缺血性胸痛持續(xù)大于30分鐘要考慮急性心肌梗死可能。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段之間的主要差別是CKMB≥正常上限的2倍或肌鈣蛋白升高。②急性冠脈綜合征包括(ACS):不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗以及心源性猝死。冠狀動(dòng)脈栓塞非冠狀動(dòng)脈疾病。高血壓危象、急性冠脈綜合征頭痛、面部潮紅拉貝洛爾α+β受體阻滯劑妊娠、腎衰時(shí)高血壓急癥頭暈、體位性低血壓、傳導(dǎo)阻滯。也可用硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓。伴心腦腎眼大動(dòng)脈損害。高血壓治療藥物的記憶歌訣(必背):老人心衰利尿:老年人高血壓、高血壓伴心衰者,用利尿劑率快絞痛洛爾:高血壓伴有心率快、心絞痛者,用洛爾(β受體阻滯劑)B能預(yù)防心梗:B受體阻滯劑用于心梗的二級(jí)預(yù)防老周冠心變心:老年人、外周血管疾病、冠心病、變異性心絞痛喝酒加鹽糖尿:喝酒的、吃鹽多的、糖尿病改道喝粥預(yù)防:都用鈣通道阻滯劑(硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓),它還能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。三聯(lián)聯(lián)合方案:包括D的各種組合。分二氫吡啶類(硝苯地平)和非二氫吡啶類(維拉帕米和地爾硫卓),前者增強(qiáng)交感神經(jīng)活性,后者相反。各類治療藥物的常見(jiàn)適應(yīng)癥和禁忌癥藥物類型適應(yīng)癥(高血壓合并下列情況)禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫;老年收縮期高血壓;心衰、妊娠。②抗高血壓藥注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用鈣杯。①阻滯胞外Ca2+經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)②減輕ATⅡ和α1受體的縮血管效應(yīng)。⑩心率較快者可用β受體阻滯劑。可選用α1受體阻滯劑。②合并腎功能不全者可選ACEI、鈣拮抗劑、甲基多巴,不宜選噻嗪類。④用藥原則:小劑量開(kāi)始,聯(lián)合用藥,盡量用長(zhǎng)效制劑,保持血壓夜間和白晝穩(wěn)定。妊娠高血壓,舒張壓達(dá)到(90mmHg)③目標(biāo):(1)目前主張血壓控制目標(biāo)值140/90mmHg;●(2)老年收縮期高血壓患者,血壓控制:收縮壓140~150mmHg,舒張壓90mmHg,但不低于65~70mmHg 糖尿病或者慢性腎病合并高血壓患者,血壓控制130/80mmHg;慢性腎小球腎炎患者尿蛋白1g/d控制在130/80mmHg;尿蛋白1g/d控制在125/75mmHg。高血壓的診斷:⑴在未服用降壓藥物情況下,2次或2次以上非同日多次測(cè)量血壓所得的平均值。嗜鉻細(xì)胞瘤:發(fā)作時(shí)血壓驟升伴劇烈頭痛,心悸,發(fā)作間期血壓可正常—陣發(fā)性高血壓。 地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。注:題目中只要出現(xiàn)高血壓、低血鉀就是原發(fā)性醛固酮增多癥。腎血管性高血壓=高血壓+血管雜音(上腹部和背部肋脊角處)病因:由腎動(dòng)脈狹窄引起,導(dǎo)致腎臟缺血。⑶高血壓腦病產(chǎn)生的是腦水腫,不是肺水腫。(3)腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、TIA等,沒(méi)有腦栓塞。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化,血壓持續(xù)很高,有心、腎功能損害?;颊吒哐獕狠^輕。急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)(考點(diǎn)):◆舒張壓持續(xù)≥130mmHg;◆腎臟損害:如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿;◆眼底改變:如視力模糊、視乳頭水腫。1)高血壓急癥:指血壓顯著升高并伴有靶器官損害,如高血壓腦病,顱內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓等。選用高血壓宜用硝苯地平。脈壓增大可能因?yàn)榇髣?dòng)脈彈性減退,順應(yīng)性降低。①病理特點(diǎn) :以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。最有診斷價(jià)值是核磁共振成像。15~20%③高度危險(xiǎn)組高血壓1~2級(jí),伴3個(gè)以上危險(xiǎn)因素,或高血壓3級(jí),無(wú)危險(xiǎn)因素,必須藥物治療。注:當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí),以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。此外精神高度緊張者、長(zhǎng)期服用非甾體類消炎藥、避孕藥,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)50%有高血壓。95%以上的高血壓病人無(wú)明確病因,為原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病;1%~5%的病人血壓升高僅為某些疾病的一種表現(xiàn),稱之為繼發(fā)性高血壓。(3)●腦水腫:是復(fù)蘇后又昏迷的原因,也是腦復(fù)蘇治療的重點(diǎn)。室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫,三次都用360J。(2)按壓位置是●胸骨中下1/3處;按壓的頻率是至少100次/分;(3)按壓力度使●胸骨壓低至少5cm,放松時(shí)手不能離開(kāi)胸壁;★知識(shí)點(diǎn):⑴確立心臟驟停后給予最基本的生命支持方法是:人工呼吸、胸部按壓;⑵心臟復(fù)蘇后出現(xiàn)心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,最好的治療:人工心臟起搏。A開(kāi)通氣道。●4~6分鐘內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆腦損害,隨后數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。,由心臟原因引起的自然死亡.●引起心臟性猝死最主要的原因是●冠心病及其并發(fā)癥(特別是有心肌梗死病史),引起心肌●缺血。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。二度II型:心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯(P波后QRS波可有可無(wú))但PR間期恒定不變。48h直接復(fù)律,IC類藥(普羅帕酮)可致室性心律失常,嚴(yán)重 器質(zhì)性心臟病患者禁用;有器質(zhì)性的用胺碘酮;有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律。房顫常見(jiàn)于各種瓣膜疾病,最常見(jiàn)于“風(fēng)心二狹”。次/分,基本可以診斷室上速),但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來(lái)存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí),QRS可寬大畸形?!镏R(shí)點(diǎn):⑴對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最大的是陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速;⑵心室率可快可慢,可規(guī)格也可不規(guī)格的是房撲;⑶逐漸開(kāi)始和終止,又易復(fù)發(fā)的是竇性心動(dòng)過(guò)速;⑷心律完全不整,心音強(qiáng)弱不等,脈短絀的是房顫;⑸突發(fā)突止,常無(wú)器質(zhì)性心臟病的是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。Ⅱ類:β受體阻斷劑,普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等?! b類:不減慢(Vmax),縮短動(dòng)作電位時(shí)限。④合并室上速者:根治首選射頻消融。心電圖表現(xiàn)(不能確診):①竇性心博PR間期<;②QRS升支起始部粗鈍(delta波),終末部分正常;③STT繼發(fā)性改變,與QRS主波方向相反。主動(dòng)性異位心律包括陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房早、室顫、房撲。十三、預(yù)激綜合征:又稱WPW綜合征,指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn),臨床上有心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)。臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐;呼吸停止、呼吸音消失;血壓測(cè)不到。房撲合并冠心病,充血性心衰者,應(yīng)選胺碘酮。③QRS波群形態(tài)正常,少數(shù)增寬畸形(出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí))。按摩頸動(dòng)脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率,停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。(??键c(diǎn))臨時(shí)和永久起搏器的使用:年輕的用臨時(shí)起搏器,年老的用永久起搏器。心電圖特點(diǎn):三度阻滯各顧各,P波QRS波均規(guī)則,不相關(guān)。房室比例3:1;長(zhǎng)的PP間期與短的PP間期之間有成倍數(shù)的關(guān)系。歌訣:一度無(wú)脫落、二度I型(●此型最常見(jiàn)、也最??迹?RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)/不固定,直到一個(gè)P波不能下傳到心室, QRS波群不規(guī)律性脫落(文氏現(xiàn)象),相鄰RR間期進(jìn)行性縮短,竇性PP間期逐漸縮短,最后發(fā)生房搏脫漏。治療:非同步電除顫。嚴(yán)重缺氧缺血,預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率,電擊傷?!裼洃洠撼?周)暮四(4周)3)永久性:治療:控制心室率和抗凝。 電復(fù)律之前要抗凝,口服華法林(首選)或者肝素。注:普羅帕酮禁忌:器質(zhì)性病變(冠心病、心肌梗死)的病人出現(xiàn)房顫時(shí)。嚴(yán)重的減慢心率,可以用藥。抵抗體循環(huán)栓塞,服用抗凝藥物:首選華法林。2.●用藥后無(wú)效或有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律用電復(fù)律(考點(diǎn))記?。盒乃?房顫=洋地黃(西地蘭)/胺碘酮注:(出現(xiàn)血壓下降)首選電復(fù)律。治療: :●3個(gè)月以內(nèi)。5)●房顫體征的3大特點(diǎn):①S l第1心音強(qiáng)弱不定;②心律絕對(duì)不規(guī)則;③脈搏短絀:脈率小于心率(??迹#ǔ?键c(diǎn))房顫的特點(diǎn):1)病因:最常見(jiàn)的是●風(fēng)心病的二尖瓣狹窄(??迹?。不宜應(yīng)用I A類或Ⅲ類藥物,可使QT間期更加延長(zhǎng)。二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速:尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類型,因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變,宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。②如果并發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙(如血壓低,心衰等)用直流電復(fù)律。④心室?jiàn)Z獲利卡因:很多寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)正常的QRS波稱為心室?jiàn)Z獲。②TQRS正相反:寬大畸形的QRS波 ;T波與QRS相反。最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血。洋地黃中毒引起的室上速、室速均禁用電復(fù)律。避免刺激迷走神經(jīng),不能用西地蘭和維拉帕米。④●突發(fā)突止:通常由一個(gè)房早誘發(fā)。次/分,基本可以診斷室上速)。2)室上速的三大體征:心動(dòng)過(guò)速●突發(fā)突止、心悸。治療:1)沒(méi)有器質(zhì)型心臟病,偶發(fā)室早,無(wú)需治療,觀察。室性并行心律是室性期前收縮的特殊類型。治療:偶發(fā)房早不用治療,頻發(fā)無(wú)癥狀不需藥物。(房早):病因:風(fēng)心二尖瓣病變,冠心病,高血壓,甲亢,低血鉀。PR間期≥。(兩大缺點(diǎn):誘發(fā)哮喘和抑制心?。?。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分,心搏間隙大于3秒時(shí),不論有無(wú)癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。-心動(dòng)過(guò)速綜合征(快慢綜合征):竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。心律不齊:房性(房早、房顫);室上速;室性(室早、室速、室顫);二度房室傳導(dǎo)阻滯。正常(15~25橫格)。正常心率起源于竇房結(jié),稱為竇性心律。大面積急性肺栓塞;嚴(yán)重心律失常。記憶歌訣:端坐吸氧腿下垂,強(qiáng)心(洋地黃)利尿(呋塞米20~40mg)打嗎啡(嗎啡3~5mg)擴(kuò)張血管硝普鈉(高血壓引起的急性左心衰)。24小時(shí)后可以用。(4)呋塞米20~40mg靜注,于2分鐘內(nèi)推完(最有效也是主要方法)。四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。⑾舒張性心力衰竭的治療機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙——Ca2+不能及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z、泵出胞外心肌肥厚——順應(yīng)性降低、充盈障礙典型病例原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病檢查超聲心動(dòng)圖——E峰≤A峰(最實(shí)用的判斷舒張功能的方法)治療β受體阻滯劑——改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑——降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度,改善舒張功能→肥厚型心肌病ACEI——控制高血壓、改善心肌構(gòu)建→高血壓、冠心病硝酸酯類主要擴(kuò)張小靜脈,減輕前負(fù)荷,對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善舒張功能無(wú)效無(wú)收縮功能障礙的情況下,禁用正性肌力藥物五、急性心衰:由心肌梗死引起(廣泛前壁心肌梗死最常見(jiàn));急性左心衰的病因(最常伴發(fā)急性左心衰的疾病是急進(jìn)性高血壓)破裂急性廣泛前壁心梗、室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔血壓↑惡性高血壓、輸液過(guò)多過(guò)快臨表突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、咳粉紅色泡沫痰急性右心衰的病因——少見(jiàn),多由大塊肺梗死所致的急性肺原性心臟病引起。⑤能抑制心室重構(gòu)—ACEI、β阻滯劑?!镉洃洠孩賹?duì)提高急性心肌梗死生存率無(wú)影響藥物—硝酸酯類。②副作用及禁忌癥:急性心衰禁用。(5)β阻滯劑:美托洛爾(洛爾家族)雖負(fù)性肌力,抑制交感神經(jīng)興奮。②胃腸道反應(yīng):●厭食是最早表現(xiàn)③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:●黃視、綠視、視力模糊(黑朦)。①心律失常最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn):●室早,其中室早二聯(lián)率最常見(jiàn) 快速房性心律失常+房室傳導(dǎo)阻滯最具特異性⑴心率:顯著是竇性心動(dòng)過(guò)緩,也可竇性行動(dòng)過(guò)速;⑵期前收縮:最多見(jiàn)且最具診斷價(jià)值。⑤單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰的患者;⑥急性心梗24小時(shí)內(nèi),除非合并房顫或(和)心腔擴(kuò)大;⑦洋地黃中毒或過(guò)敏時(shí);⑧;⑨心率低于60次/分。1)適應(yīng)癥:為減慢心室率藥物,不能用于復(fù)律①●心衰+房顫=洋地黃(西地蘭);冠心病+房顫;心衰+竇性心動(dòng)過(guò)速。禁忌癥:對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。小劑量開(kāi)始。最常見(jiàn)的副作用是低血壓,要與多巴酚丁胺合用。房顫
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