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正文內(nèi)容

臨床技術(shù)操作規(guī)范之心血管外科-wenkub.com

2024-11-02 02:42 本頁面
   

【正文】 2.房顫電復(fù)律可能引發(fā)不良后果,或復(fù)律后難以維持竇性心律者。 5.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 首選興奮迷走神經(jīng)、藥物和電生理等治療。 ( 2) 預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者,可以使心室率接近或等于心室顫動(dòng)頻率,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化,而禁忌使用洋地黃,因此應(yīng)做電復(fù)律。 ( 3) 電復(fù) 律后房撲復(fù)發(fā),竇性心律難以維持,房撲仍以 1: 1 比例下傳伴心室率加快,可用低功率 ( 5~ 10J) 電擊將房撲誘發(fā)為房顫,再用藥物減慢心室率。 3.心房撲動(dòng) 藥物較難控制的心房撲動(dòng),用同步電復(fù)律的成功率在 90%以上。一般首次體外同步電復(fù)律用 50~ 75J,不成功遞增,在 100~ 200J 可以成功,成功率達(dá) 98%~ 100%。心臟手術(shù)體外循環(huán)中,若除顫超過 3 次,根據(jù)心臟大小、顫動(dòng)情況、心肌的應(yīng)激狀態(tài)等,在病因治療的基礎(chǔ)上,選擇用藥后再除顫。 ( 1) 體外:功率使用 300~ 400J,情況緊急,室顫發(fā)生至第 1 次電擊時(shí)間直接影響除顫成功率及存活率,強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒。 ( 1) 同步:使瞬間電流與 QRS 波群相同步,即用患者自身的心電信號(hào) ( R 波 ) 觸發(fā)電脈沖發(fā)放,使其落在 R 波的下降支而非心肌易損期,以避免引發(fā)室顫。另外,在心臟外科尤其是再次心臟手術(shù)或其他高危患者心臟手術(shù)期間,使用軟性粘貼式電極板 左右位, 2 個(gè)電極板分別放在右肩胛下區(qū)和左腋中線區(qū)。 2.電功率的選擇 不同的心律失常需要的電功率不同,電復(fù)律和 ( 或 ) 除顫途徑不同電功率也不同,同時(shí)還要考慮病種、 患者心肌的條件 ( 缺氧、酸中毒、體溫過低、電解質(zhì)失衡等 ) 、心臟大小 ( 心臟越大,能量需要越大 ) 、心功能以及重復(fù)電擊等因素。 【注意事項(xiàng)】 降主動(dòng)脈手術(shù)有時(shí)需要去掉第 4 肋骨。 3.自肩胛下角后方肌肉薄弱處 ( 聽診三角 ) 開始,切開肌肉及筋膜至肋骨平面,游離胸壁肌肉下的疏松結(jié)締組織,逐步向前切開背闊肌及深層的前鋸肌,直達(dá)腋中線處;向后切開斜方肌及菱形肌,止于骶棘肌邊緣。 第四節(jié) 左胸后外側(cè)切口 【適應(yīng)證】 適用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄、降主動(dòng)脈手術(shù)等。 2.切口前緣起自第 6 肋間與腋前線的交點(diǎn),后緣起自第 3 肋間與腋中線的交 點(diǎn),女性患者的切口可以適當(dāng) 后移。 第三節(jié) 胸部右外側(cè)切口 【適應(yīng)證】 又稱右腋下切口,適用于診斷明確的簡(jiǎn)單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)。一般不切除肋骨,如需要擴(kuò)大手術(shù)顯露時(shí),視情況切斷切口上緣或下緣的肋軟骨。 2.切口應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要而定,一般左側(cè)切開第 5 肋間;右側(cè)則常經(jīng)第 4 肋間切開。 2.右前外側(cè)切口適用于右徑二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)、診斷明確的簡(jiǎn)單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)。 【注意事項(xiàng)】 1.胸部正中切口對(duì)于升主動(dòng)脈病變,如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 累及主動(dòng)脈弓甚至降主動(dòng)脈近端的廣泛病變,尚須在此切口的基礎(chǔ)上向左頸部胸鎖乳突肌前緣延長(zhǎng)。 3.用牽開器撐開胸骨后,游離胸腺直至主動(dòng)脈返折平面。然后用電刀沿胸骨中線切開胸骨前骨膜,再沿劍突下切開膈肌中心腱在胸骨后的附著部,沿胸骨后分離與心包間的疏松結(jié)締組織。 第 4 章 心血管外科手術(shù)切口 第一節(jié) 胸部正中切口 【適應(yīng)證】 應(yīng)用最廣泛的心內(nèi)直視手術(shù)切口,適合各種類型的心臟手術(shù)。 ( 2) 合并心功能不全者,加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療。 h) 靜脈維持,以防止患兒躁動(dòng),影響治療效果。 ( 4) 副作用;腹脹、面部皮膚或鼻黏膜損傷。病情穩(wěn)定后逐漸降低 PH至等于 PL 即為 CPAP,可考慮脫機(jī)。 1.連接方式 選擇適宜的鼻塞或面罩,連接的緊密性和舒適性對(duì)療效和患者耐受性有很大影響,頭帶可起到固定鼻塞或面罩與患者頭部的作用,并增加系統(tǒng)的密閉性。 2.非 CO2潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀,呼吸道分泌物多,頑固性氣道痙攣等。 2.作為重癥患者脫機(jī)的過渡手段。則必須用體外膜肺( ECMO) 等形式,替代患者的肺功能。上述各項(xiàng)指標(biāo),基本上可以保證患者機(jī) 械通氣時(shí)的安全性,減少機(jī)械通氣中患者的氣道或肺損傷。呼吸機(jī)組合模式的輔助通氣,可以滿足和適應(yīng)患者不同的呼吸支持需求,使患者的自主呼吸與呼吸機(jī)輔助通氣更加協(xié)調(diào),提高患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受,減少患者呼吸做功,為長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助通氣和脫離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件。此模式常用于嬰幼兒或新生兒。 2.壓力控制模式 包括:壓力控制 ( PC) ;壓力支持 ( PS) ;壓力控制同步間歇指令通氣 ( PCSIMV) 。 8 呼吸頻率 ( R) — 成人: 12/ min;兒童: 14~ 20/ min 吸 : 呼比 ( I:E) — 1:2 吸氣平臺(tái) ( inspirtory pause) 時(shí)間 — ~ 峰值流量 ( peak flow) — 成人: 35~ 40L/ min;兒童: 20~ 30L/ min 吸入氧濃度 ( FiO2) — 80%~ 50% 呼氣末正壓 ( PEEP) — 2~ 5cmH2O( 1cmH2O= ) 報(bào)警范圍設(shè)定: 吸氣壓力上限 — 40cmH2O 吸氣壓力下限 — 0~ 3cmH2O 呼吸頻率上限 — 40/ min 呼吸頻率下限 — 3~ 4/ min 分鐘通氣量上限 — 成人: 16L/ min;兒童: 8L/ min 分鐘通氣量下限 — 成人: 2L/ min;兒童: 1L/ min 氣道壓力基線上限 — 15cmH2O 氣道壓力基線 下限 — 0 容量控制通氣方式,在預(yù)先設(shè)置恒定的潮氣量、呼吸頻率、吸/呼比、吸入氧濃 度等基本呼吸機(jī)工作參數(shù)后,呼吸機(jī)即可以保證患者基本通氣需求的呼吸機(jī)輔助模式。以經(jīng)食管超聲 ( TEE) 的準(zhǔn)確性最好,甚至可以臨時(shí)代替 PAC 測(cè)量血管內(nèi)容量狀態(tài)。最佳信號(hào)導(dǎo)管位置的平均深度,男性為 21~ 24cm,女性為 20~ 23cm。橫截面積。 二、無創(chuàng)性監(jiān)測(cè) ( 一 ) 心阻抗容積圖 利用心室射血期間阻抗的搏動(dòng)性變化,來測(cè)定左心室收縮時(shí)間并計(jì)算出每搏量。 5.呼吸影響 可以導(dǎo)致 10%的差別,與肺血流的變化有關(guān)。肺循環(huán)和體循環(huán)中存在交通則不能使用。 2.注射液溫度 室溫鹽水 ( 15~ 25℃ ) 較冰鹽水可能有更高的準(zhǔn)確性,目前臨床上多采用此法。 【注意事項(xiàng)】 1.注射鹽水量 微機(jī)對(duì)心排出量的計(jì)算與注射鹽水的量有關(guān),注射容量必 須準(zhǔn)確。 ( 三 ) 溫度稀釋法 需要插入 PAC 導(dǎo)管,臨床上最常用。如果患者存在心內(nèi)分流,此法在時(shí)間 — 濃度曲線上可以反映出來。前提為機(jī)體處于氧代謝的供需平衡狀態(tài),機(jī)體氧攝取等于肺的氧攝取量。 m— 2。 SVI179。 m178。 8.左心室每搏功指數(shù) ( LVSWI) 估計(jì)左心室做功,反映收縮狀態(tài), LVSWI= ( MAP— PCWP) 179。 l000。正常值 40~ 130dyn178。 s178。 m— 2。正常值為 6~ 8cmH2O。正常收縮壓為 15~ 30mmHg,舒張壓為 6~ 12mmHg,平均壓 ( MPAP) 為 10~ 18mmHg。在保留導(dǎo)管期間,如果自動(dòng)出現(xiàn) PCWP,表示導(dǎo)管頭端已嵌頓,及時(shí)后退,避免發(fā)生肺梗死。臨床表現(xiàn)為突然咳嗽,氣管內(nèi)出血。 【并發(fā)癥】 1.心律失常 室性早搏最多見,發(fā)生率約 10%。特別困難者暫時(shí)放于右心房,術(shù)中由心臟外科醫(yī)師協(xié)助置入。緩慢插入導(dǎo)管,并通過依次觀察右心房壓、右心室壓、肺動(dòng)脈壓、 PCWP 的變化判斷導(dǎo)管位置。 5.新近置入起搏導(dǎo)線 置入或拔出導(dǎo)管對(duì)起搏導(dǎo)線造成危害。 【禁忌證】 1.三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄 導(dǎo)管不容易通過瓣膜口,造成對(duì)血流的阻塞加重。 3.終末期心臟進(jìn)行心臟移植。 3.出血 經(jīng)左心耳或肺靜脈置管者,要在拔除胸腔引流以 前拔除導(dǎo)管,以免出血造成心包壓塞。 2.在小兒可以術(shù)前通過右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈置 入 足夠長(zhǎng) ( 10~ 15cm) 的右心房管 ( 18G 或 20G) ,體外循環(huán)結(jié)束縫合右心房前,通過房間隔放入左心房。 2.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓并右心衰竭,需要通過左心房置管使用收縮血管藥物者。 第三節(jié) 左心房壓 直接通過左心房置管來監(jiān)測(cè)左心房壓力,較通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈嵌楔壓 ( PCWP)準(zhǔn)確。在吸氣性呼 吸道阻塞時(shí),氣栓危險(xiǎn)性增加。需要及時(shí)打開胸腔檢查止血。因穿刺容易,成功率高,在小兒或緊急情況下可以選擇。 1.右側(cè)頸內(nèi)靜脈 定位和穿刺容易。正常 CVP 波形包括 3 個(gè)升支波 ( a 波、 c 波和 v 波 ) 和 2 個(gè)降支波 ( x 波和 y波 ) 。通過 CVP 導(dǎo)管輸血和補(bǔ)液,快速給予血管活性藥物,或進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)。 3.體外循環(huán)。 第二節(jié) 中心靜脈壓 【適應(yīng)證】 1.估計(jì)容量負(fù)荷和右心室功能。 3.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 ( IABP) 橈動(dòng)脈測(cè)得壓力與 IABP 測(cè)壓有差別,“真正的”舒張壓大于顯示的舒張壓。 【注意事項(xiàng)】 1.不同部位壓差 從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)端動(dòng)脈,收縮壓逐漸升高,而舒張壓逐漸降低,脈壓相應(yīng)增寬,而 MAP 略有下降。因此,拔管后應(yīng)注意壓迫止血。股動(dòng)脈穿刺部位的感染發(fā)生率較橈動(dòng)脈多 。 2.血栓形成 留置導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng),血栓形成發(fā)生率越高,但大部分動(dòng)脈可以再通,沒有明顯的不良后果。 【并發(fā)癥】 1.缺血 罕見。 ( 4) 右手持針與皮膚成 10176。 ( 1) 墊高穿刺部位并固定手腕,用膠帶固定四指。 【操作方法及程序】 1.壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 包括血管內(nèi)導(dǎo)管、動(dòng)脈延長(zhǎng)管、壓力傳感器、分析和顯示幾個(gè)部分。 3%。袖帶太窄或太松、比右心房水平低或被測(cè)量動(dòng)脈受到不均衡壓迫時(shí),估計(jì)值過高?,F(xiàn)在大多數(shù)裝置都采用微處理器控制的振蕩測(cè)量技術(shù),多普勒血壓計(jì)的原理是測(cè)量血流改變時(shí)聲波的變化,比聽診或觸診技術(shù)更敏感。在動(dòng)脈粥樣硬化患者因袖帶
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