【正文】 ? 降血脂藥考來烯胺和考來替泊與地高辛合用，可在腸腔內(nèi)吸附地高辛，使其經(jīng)腸道吸收減少，血漿 地高辛濃度降低30%。216。（ 3）強(qiáng)心苷中毒的治療：? 停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；? 補(bǔ)充鉀鹽，及時(shí)糾正低血鉀癥；? 選用抗心律失常藥物，地高辛特異抗體片段（ Fab）。當(dāng) 血漿地高辛濃度 3ng/ml時(shí)，結(jié)合前述癥狀和體征，即可作出強(qiáng)心苷中毒的診斷。老年：老年人身體肌肉漸趨消瘦、地高辛表觀分布容積縮小，又可能伴發(fā)腎排泄功能減退、致地高辛消除延緩，體內(nèi)貯留增多，易誘發(fā)毒性反應(yīng)。還可能出現(xiàn)視覺障礙及色覺障礙（黃視或綠視癥），為強(qiáng)心苷中毒反應(yīng)的先兆癥狀等 。189【 臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià) 】 l心房纖顫l心房撲動(dòng)l陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速190【 不良反應(yīng)與防治 】 ? 心臟毒性：強(qiáng)心苷中毒可表現(xiàn)為各種不同類型心律失常。1. CHF 216。療效較好的 CHF類型：高血壓病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等 低心排血量型 CHF。對(duì)血管的作用 強(qiáng)心苷可直接收縮血管平滑肌， 增加外周阻力 。利尿作用 強(qiáng)心苷對(duì) CHF患者有顯著的利尿作用。其 中毒濃度 則增 強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)張力 ，并直接影響心肌自律性，從而引發(fā)心律失常。對(duì)交感神經(jīng)功能的影響 強(qiáng)心苷類藥物通過其正性肌力作用對(duì)交感神經(jīng)中樞產(chǎn)生直接影響，降低交感神經(jīng)及 RAAS系統(tǒng)活性，從而消除 CHF的臨床癥狀。血漿蛋白結(jié)合率為25%，表觀分布容積為 ～ ，易透過胎盤進(jìn)入胎體，并在乳汁中也有分布。口服后 1～ 2h顯效， 4～ 6h達(dá)峰效應(yīng)；? 速效強(qiáng)心苷：去乙酰毛花苷（ deslanoside）靜脈注射給藥后 10～ 30min顯效， 1～ 2h達(dá)峰效應(yīng)；毒毛花苷 K（strophanthin K）靜脈給藥后 5～ 10min顯效， ～ 2h達(dá)峰效應(yīng)。洋地黃毒苷（ digitoxin）216。心功能改善的 平均奏效時(shí)間為 3個(gè)月 。 禁忌證包括嚴(yán)重 CHF患者，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩者，伴有病竇綜合征者；伴發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯者，伴有支氣管哮喘者。β 受體阻斷藥 175【 藥理作用與機(jī)制 】 CHF時(shí)并發(fā)的室性和室上性心律失常?！?注意事項(xiàng) 】 大劑量利尿藥可以減少有效循環(huán)血量，進(jìn)而降低心排血量，故 大量的利尿可以加重心力衰竭 。216。216。 170216。169【 不良反應(yīng)與防治 】 常見不良反應(yīng)為低血壓反應(yīng)，多見于用藥初期。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用 216。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥216。β 腎上腺素受體阻斷藥216。心力衰竭（ heart failure）指各種病理因素?fù)p傷心臟舒縮功能、導(dǎo)致心排血量不能滿足對(duì)全身組織供氧的需要而產(chǎn)生的臨床綜合征?；颊叩哪挲g、體質(zhì)狀況、心臟功能、肝腎功能及電解質(zhì)平衡狀況，都會(huì)影響對(duì)藥物的反應(yīng)，在確定用藥方案時(shí)，均應(yīng)予以重視。161，按臨床適應(yīng)證合理選藥 不同類型抗心律失常藥電生理作用存在差異，故臨床適應(yīng)證各有不同。157維拉帕米【 不良反應(yīng) 】可出現(xiàn)便秘、腹脹、腹瀉、頭痛、瘙癢等靜脈給藥可引起血壓降低、暫時(shí)竇性停搏與 ?受體阻斷劑或奎尼丁合用，可增加心臟毒性158其他藥物216。216。155Ⅳ 類 鈣通道阻滯藥 維拉帕米 （ verapamil，異搏定， 戊脈安 ） 【 藥理作用 】選擇性阻斷心肌慢鈣通道，抑制 Ca2+內(nèi)流216。216。154索他洛爾（ sotalol） 216。 153索他洛爾（ sotalol） 216。152胺碘酮【 不良反應(yīng) 】? 長期應(yīng)用可見角膜褐色微粒沉著? 甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。? 抑制 Na+通道及 Ca2+通道，降低竇房結(jié)、房室結(jié)和普肯耶纖維的自律性、傳導(dǎo)性。149Ⅲ 類 延長動(dòng)作電位時(shí)程藥 216。因而，多數(shù)病例只減慢心室率，少數(shù)可恢復(fù)竇律。運(yùn)動(dòng)、精神緊張、竇房結(jié)異常時(shí)作用明顯。廣譜，對(duì)室上性和室性心律失常有效。普羅帕酮氟卡尼莫雷西嗪ⅠC 類145普羅帕酮（ propafenone ，心律平 ）藥理作用及臨床應(yīng)用? 作用于快鈉通道，抑制 Na+內(nèi)流，減慢心房肌、心室肌、普肯耶纖維的 0期去極速度，減慢傳導(dǎo)。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，心臟抑制現(xiàn)象，頭痛、眩暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)?？诜行?，作用維持時(shí)間較久。對(duì)竇房結(jié)傳導(dǎo)性無明顯作用216。降低自律性：促進(jìn) K+外流，降低普肯耶纖維 4期去極化斜度，降低其自律性。? Ⅱ 、 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。臨床應(yīng)用：窄譜? 主要用于室性心律失常，對(duì)開胸手術(shù)、強(qiáng)心苷中毒和急性心肌梗死的室性心律失常有效。對(duì)于心肌缺氧和兒茶酚胺導(dǎo)致普肯耶纖維的自律性升高所引起的心律失常，應(yīng)用此藥有效對(duì)正常竇房結(jié)無明顯作用，中毒劑量或竇房結(jié)功能不全時(shí)，呈現(xiàn)抑制作用 216。對(duì)離子影響：輕度抑制 Na+通道，促進(jìn) K+外流216。防止心肌梗死引起的猝死。133丙吡胺（ disopyramide）廣譜抗心律失常藥，對(duì)心肌電生理的作用與奎尼丁類似，但抗膽堿作用更強(qiáng)。大劑量有心臟抑制作用。延長心房、心室及浦肯野纖維的 APD及 ERP，表現(xiàn)為相對(duì)延長 ERP。本品原形及活性代謝物均經(jīng)腎排泄，其中原形占 30%～ 60%。約 1～ 濃度達(dá)峰值，消除半衰期為 ～ 4h。每次服用本藥前應(yīng)檢查心率、血壓和心電圖的變化，若出現(xiàn)明顯心率減慢（ 60次 /分）、收縮壓下降（ ?90mmHg）、 QT間期延長（ 30%），均應(yīng)停藥。126216。 長時(shí)間用藥，可出現(xiàn) “ 金雞納反應(yīng) ” ， 表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等癥狀。123【臨床應(yīng)用】 奎尼丁是一廣譜抗心律失常藥，用于治療多種快速型心律失常。122 奎尼丁阻滯鉀通道，輕度阻 K+外流，延長心房、心室、浦肯野纖維的 APD和 ERP。121奎尼丁【 藥理作用 】 奎尼丁與心肌細(xì)胞膜鈉通道蛋白結(jié)合并阻滯鈉內(nèi)流。120 主要經(jīng)肝臟氧化代謝，其羥化代謝物仍有藥理活性。 其他未列入 Vaughan Williams分類的抗心律失常藥尚有：腺苷，用于室上性心動(dòng)過速；洋地黃類，用于治療心房纖顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等。216。? IB類 :代表藥有利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼等等。因?yàn)閺?fù)極不均一是誘發(fā)心律失常的基礎(chǔ)之一。，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返激動(dòng)。此外，延長 APD， 將延緩心動(dòng)周期，減慢自動(dòng)起搏。 2. 折返激動(dòng) 是指一次沖動(dòng)下傳后，又延環(huán)形通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌，是引起快速型心律失常的重要機(jī)制之一。? 遲后除極 是細(xì)胞內(nèi)鈣超載情況下，發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極 。二、心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制109? 觸發(fā)活動(dòng) 指沖動(dòng)的形成是繼前一個(gè)動(dòng)作電位后的第二次閾值除極化即后除極。常受自主神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧、心肌牽張等因素的影響。動(dòng)作電位時(shí)程 從 0相除極開始，到 3相復(fù)極完畢的時(shí)間為動(dòng)作電位時(shí)程（ APD）。105 竇房結(jié) 心房肌 優(yōu)勢傳導(dǎo)通路（ ，） 房室交界 （ ， ） 左、右心房 房室束 左、右 束支（ 2m/s ） 普肯 野纖維網(wǎng) （ 4m/s） 左、右心室（ 1m/s， ） 106有效不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)程膜內(nèi)電位(mV)+40+20020406080100絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期動(dòng)作電位時(shí)程1234abcd 局部除極化全面除極化0107216。 216。216。心肌細(xì)胞分為 :? 快反應(yīng)自律細(xì)胞 (包括心房傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維 )， 4相自動(dòng)除極速率主要由起搏電流（ If） 決定。一、 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)98QR TJP QRS： 0相 J點(diǎn)： 1相 ST段： 2相 T波： 3相 T波 — 下一個(gè)興 奮開始： 4相 QT間期： APD99 心室肌動(dòng)作電位 +200123420406080100mV0100 竇房結(jié)動(dòng)作用電位020406080403101 浦肯野纖維動(dòng)作電位mV+500501001 23044102? 興奮性（ excitability） 興奮性指心肌細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力，包括靜息電位去極化到閾電位水平以及有關(guān)離子通道的激活兩個(gè)環(huán)節(jié)。 3相 K+外流，膜電位下降至靜息電位。97（ 一）正常心肌細(xì)胞膜電位 動(dòng)作電位的 5個(gè)時(shí)相： 0相 Na+ 迅速內(nèi)流，膜電位由 90mV升至 +30mV。 一般治療 溶栓藥物的應(yīng)用 硝酸酯類藥物的應(yīng)用 抗血小板藥物的應(yīng)用 抗凝治療 b受體阻斷劑的應(yīng)用 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 和血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 醛固酮受體拮抗劑 鈣拮抗劑 他汀類藥物 95一、 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)二、心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制三、抗心律失常藥物的分類四、臨床常用抗心律失常藥物五、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用原則第 3節(jié) 心律失常的臨床用藥 96心律失常（ arrhythmias） 即心動(dòng)節(jié)律和頻率異常。鈣通道阻滯藥和硝酸酯：對(duì)嚴(yán)重的穩(wěn)定型或血管痙攣性心絞痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯藥合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。硝酸酯類和 ?受體阻斷藥：適用于典型穩(wěn)定型心絞痛。阿司匹林可減少這類病人的心臟意外。? 藥物應(yīng)用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。88【 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 】 注意對(duì)心血管方面的抑制作用。對(duì)心梗能縮小梗死范圍。 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。 改善心肌代謝：減少心肌對(duì)游離脂肪酸（ FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。受體阻斷藥藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等。82 冠脈 Ca2+↓→ 冠脈擴(kuò)張 → 冠脈流量 ↑→ 缺血區(qū)供血 ↑ 、供氧 ↑ 。原因是：216。80三、 鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、 普尼拉明、哌克昔林等。 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺。 血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓、直立性低血壓 。 重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥。 預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。76 【【 舒血管機(jī)制 】 硝酸甘油是 NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可產(chǎn)生 NO，后者與 Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加 cGMP的含量進(jìn)而激活 cGMP依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi) Ca2+釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。? 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。 擴(kuò)張動(dòng)脈 → 射血阻力 ↓→ 心臟后負(fù)荷 ↓ → 左室內(nèi)壓下降 ↓ → 心室壁張力 ↓ 。也可經(jīng)皮膚吸收。藥物對(duì)心絞痛的治療作用71 藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。心絞痛的治療原則是改善冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)積極治療動(dòng)脈粥樣硬化。一、心絞痛的病理生理學(xué)68 心肌供氧量的多少主要取決于冠脈血流量、冠脈灌注壓、側(cè)枝循環(huán)和舒張時(shí)間，其中冠脈口徑是冠脈血流量的決定性因素。 671. 影響心肌耗氧量的因素 ? 心率和收縮力：心率 ↑ ，心縮力 ↑ ，耗氧增加。 降壓外的其他有利作用65一、心絞痛的病理生理學(xué) 二、硝酸酯類和亞硝酸酯類 三、鈣通道阻滯藥 四、 β 受體阻斷藥 五、抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià) 六、急性心肌梗死的治療 第 2節(jié) 心絞痛的臨床用藥 66216。 持續(xù)的降壓效果216。合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 ≥ 70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重。?預(yù)防腦卒中再發(fā) ??心力衰竭 antagonistsACEinhibitors實(shí)線連接為有效且耐受性好虛線連接按需使用和 34藥聯(lián)2023年歐洲高血壓指南Diuretics?blockersAT1receptor 高危 /很高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療216。根據(jù)個(gè)體化差異給藥抗高血壓藥物選用原則52低劑量治療的理論基礎(chǔ)為什么要聯(lián)合治療？干預(yù)多種機(jī)制 個(gè)體遺傳差異添加 /補(bǔ)充藥理作用 改善依從性 降低劑量減少副作用54216。高血壓治療目標(biāo)—— 中國高血壓防治指南 202350降壓目標(biāo)臨床伴隨有合并癥 降壓目標(biāo) 備注冠