【正文】 受體，擴(kuò)張血管，減弱心肌收縮力，可引起低血壓。128普魯卡因胺（ procainamide）【 體內(nèi)過程】 口服吸收迅速而完全，生物利用度為 80%。以抑制房室結(jié)以下傳導(dǎo)為主，對房性心律失常作用較差。長期應(yīng)用，少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征，停藥后可恢復(fù)，必要時(shí)用糖皮質(zhì)激素治療以消除癥狀。134216。? 常靜脈給藥，作用維持時(shí)間較短（ 10～ 20min）。216。 143美西律 （ mexiletine，慢心律，脈律定）216。抑制 4相 Na+內(nèi)流，降低自律性。不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓、心功能不全、粒細(xì)胞減少、紅斑狼瘡綜合征147Ⅱ 類 ?腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾（ propranolol 心得安）【 藥理作用與機(jī)制 】1. 降低自律性 降低竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維及浦肯野纖維的自律性，減慢心率。? 減少再梗死發(fā)病率和降低猝死率。? 室性心動過速、室性早搏。阻斷 β 受體，降低竇房結(jié)、浦氏纖維自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢房撲、房顫的心室率。 不良反應(yīng)：過量使用可引起早后除極和觸發(fā)活動，并導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤其在低血鉀和腎功能不全者易發(fā)生。? 對心肌梗死和洋地黃類藥物中毒引起的室性早搏有效。臨床上患者受不同病理因素的影響，可能改變藥物體內(nèi)過程，以致在常規(guī)劑量下，亦可能發(fā)生血藥濃度偏高的現(xiàn)象，故必須強(qiáng)調(diào)個體化的用藥方案。利尿藥216。降壓及治療心衰作用 216。 CHF合并腎功能不全者，易引發(fā)高鉀血癥，故需監(jiān)測血鉀水平，并應(yīng)避免同時(shí)使用鉀鹽和留鉀利尿藥。醛固酮（ aldosterone， ALD）參與心肌重構(gòu)過程，引起心肌纖維化，誘發(fā)心率失常和猝死。 RAAS系統(tǒng)的過度興奮，降低體內(nèi)腎素、血管緊張素水平，減少腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌，進(jìn)而降低衰竭心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷。178【 用法與注意事項(xiàng) 】 ? 心功能改善的情況與治療時(shí)間密切相關(guān)?？诜?4h顯效， 6～ 12h達(dá)峰效應(yīng)；? 中效強(qiáng)心苷：地高辛（ digoxin）。正性肌力作用 （ positive inotropic effect) 強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌直接收縮性能216。186【 藥理作用與機(jī)制 】216。1. CHF 216。急性心肌梗死所致左心衰竭，應(yīng)與降低前負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥配伍應(yīng)用。192【 不良反應(yīng)與防治 】 216。及早發(fā)現(xiàn)并消除中毒促發(fā)因素 ，并根據(jù)實(shí)測血藥濃度合理調(diào)整用藥劑量，是有效的預(yù)防措施。? 卡托普利和硫氮酮等鈣通道阻滯藥與地高辛合用，亦可能降低其消除率，血漿 地高辛濃度增高 。去乙酰毛花苷注射劑和毒毛花苷 K注射劑 僅用于心力衰竭病情緊急、且體內(nèi)無強(qiáng)心苷蓄積的患者。194【 不良反應(yīng)與防治 】 （ 2）強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防：216。 191【 不良反應(yīng)與防治 】 ? 電解質(zhì)紊亂： 低血鉀癥 時(shí)，心肌細(xì)胞 Na+K+ATP酶受抑制，易促發(fā)強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)。不宜使用強(qiáng)心苷的 CHF類型：心肌外機(jī)械因素如心包填塞、縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄所致 CHF。但對于 CHF患者 ，強(qiáng)心苷降低交感神經(jīng)活性的作用超過直接收縮血管的效應(yīng)， 外周阻力下降 ，組織灌流增加。185【 藥理作用與機(jī)制 】? 對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響 促進(jìn)心鈉肽（ ANP）的分泌，恢復(fù)ANP受體的敏感性，從而對抗 RAAS產(chǎn)生利尿作用。? 代謝與排泄 地高辛主要以 原形經(jīng)腎排泄 ，臨床用藥劑量應(yīng)根據(jù)腎功能狀況做適當(dāng)調(diào)整。去乙酰毛花苷（ deslanoside）216。 美托洛爾 卡維地洛 177【 用法與注意事項(xiàng) 】 ? 小劑量開始、逐步遞增的臨床用藥量，以達(dá)預(yù)期療效，并避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。174【 藥理作用與機(jī)制 】 β 受體數(shù)目 “ 上調(diào) ” ，進(jìn)而恢復(fù)心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)功能。不易引起咳嗽 、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，與轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用可產(chǎn)生協(xié)同作用。治療時(shí)以小劑量開始，后逐漸增量，可減少初期低血壓反應(yīng)的發(fā)生。血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗藥216。 第 4節(jié) 心力衰竭的臨床用藥 165216。 如竇性心動過速，宜用 β 受體阻斷藥；心房纖顫的糾復(fù)和竇性心律的維持，應(yīng)選用胺碘酮、索他洛爾或奎尼??；控制陣發(fā)性室上性心動過速，可選用腺苷快速靜脈注射或鈣通道阻滯藥維拉帕米靜脈注射；持續(xù)性室性心動過速，選用利多卡因靜脈注射或索他洛爾、胺碘酮靜脈注射治療 。延長竇房結(jié)、房室結(jié) ERP156維拉帕米【 臨床應(yīng)用 】? 治療室上性和房室結(jié)折返激動引起心律失常效果好。 安置自動復(fù)律除顫器 (lCD)后的輔助治療。阻滯 K+通道，延長心房肌、心室肌和普肯耶纖維 APD和ERP。? 非競爭性拮抗 ?、 ?腎上腺素能受體作用和擴(kuò)張血管平滑肌作用，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。? 單用奎尼丁或洋地黃類藥物治療房顫效果不顯著時(shí)，合用普萘洛爾，有時(shí)可取得滿意疔效。僅用于危及生命的心律失常。144明顯阻滯 Na+通道216。增加房室結(jié) 0期去極化速度，加快傳導(dǎo)（可對抗強(qiáng)心苷中毒時(shí)的房室結(jié)傳導(dǎo)減慢）142苯妥英鈉【 臨床應(yīng)用 】? 主要用于治療室性心律失常，對強(qiáng)心苷中毒引起的快速型室性和室上性心律失常（室上性心動過速、房撲、房顫）均有效（首選）。140 苯妥英鈉（ phenytoin sodium） 【 藥理作用 】216?？s短 APD及相對延長 ERP：對心房肌和心室肌影響不明顯，抑制普肯耶纖維 2相 Na+內(nèi)流， APD時(shí)程縮短，相對延長 ERP136利多卡因（ lidocaine） 藥理作用216。 青光眼、前列腺肥大及 Ⅱ 、 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯病人禁用此藥。過敏反應(yīng)較常見，出現(xiàn)皮疹、藥熱、白細(xì)胞減少、肌痛等。130【藥理作用與機(jī)制】 對心肌的直接作用與奎尼丁相似。 奎尼丁暈厥的 處理127【藥物相互作用】 與雙香豆素、華法林合用，競爭與血漿蛋白結(jié)合，使后者抗凝血作用增強(qiáng)；肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代謝，應(yīng)加量以維持有效血藥濃度。 奎尼丁心臟毒性較為嚴(yán)重，中毒濃度可致房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，由此浦肯野纖維出現(xiàn)異常自律性造成室性心動過速或室顫。 心電圖顯示 QT間期延長。其代謝物及原形均經(jīng)腎排泄，其中原形僅占排泄量的 10%～ 25%。Ⅲ 類：延長動作電位時(shí)程（ APD）的藥物，代表藥有胺碘酮、索他洛爾等。以上三種情況均可消除折返。114抗心律失常藥的基本電生理作用（二）減少后除極及觸發(fā)活動 ，預(yù)防觸發(fā)活動 通過促進(jìn)或加速復(fù)極以減少早后除極的發(fā)生，或抑制早后除上升支的內(nèi)向離子流或升高其閾電位水平，或增加外向復(fù)極電流以增加最大舒張電位等三種方式。 誘發(fā)遲后除極因素有強(qiáng)心苷中毒、細(xì)胞外高鈣及低鉀等。(2)異常自律機(jī)制形成：非自律性心肌細(xì)胞在某些條件下出現(xiàn)異常自律性稱為異常自律機(jī)制形成。有效不應(yīng)期 復(fù)極過程中，當(dāng)膜電位恢復(fù)到 5060mV時(shí)，細(xì)胞才對刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動作電位。動作電位 0相除極化速率決定傳導(dǎo)性。靜息膜電位絕對值減小或閾電位水平下降均能提高心肌興奮性。 決定傳導(dǎo)速度。（三）抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 93216。大多數(shù)病人可靜脈注射肝素。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。86 優(yōu)點(diǎn) ：減慢心率 缺點(diǎn) ：心室容積增大216?！?藥理作用 】 心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心力 ↑ ，心率 ↑ ，耗氧量 ↑ ，心肌缺血缺氧。 兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；216。 216?！?臨床應(yīng)用 】 782. 急性心肌梗死 早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（ EDRF）相似?！?藥理作用 】 硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作用有關(guān)。作用快慢和維持時(shí)間不同，其中以硝酸甘油（ Nitroglycerin）最為常用。 69 動、靜脈血管張力在決定心室壁張力中起重要作用。心絞痛（ angina pectoris）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是冠狀動脈供血不足，心肌急性暫時(shí)缺血、缺氧引起的臨床綜合征。老年高血 壓64理想抗高血壓藥物的條件216。??ACEIinhibitors2023年歐洲高血壓指南58藥 物 劑量范圍（ mg） 速尿 20～ 250 利尿酸 50～ 400 氨體喋啶 25～ 200 普萘洛爾 10～ 240 美托洛爾 ～ 200 卡托普利 ～ 25 異喹胍 20～ 400 纈沙坦 80～ 320 維拉帕米 80～ 480 利血平 ～ 1 降壓藥物的個體效應(yīng)差異59乙醛脫氫酶基因突變體（血）內(nèi)酒精不能變水乙醛脫氫酶基因正常 體（血）內(nèi)酒精變水乙醇脫氫酶 乙醛脫氫酶酒精（乙醇） 乙醛 水為什么喝同樣量的酒有的易醉，有的不醉？60...C C A T T G A C......C C G T T G A C...…… G G T A A C T G...…… G G C A A C T G...A 腺嘌呤T 胸嘧啶G 鳥嘌呤C 胞嘧啶個體化藥物治療生物學(xué)基礎(chǔ) : 單核苷酸多態(tài)性（ SNP）l發(fā)生頻率超過 1%l最常見的遺傳變異l1blockers 單一藥物治療達(dá)標(biāo)小于 40％216。有糖尿病或 腎 病的高血 壓 患者其血 壓 ， 應(yīng) 130/80mm Hg。（三）潴鉀利尿藥48臨床以噻嗪類利尿藥為主，長期應(yīng)用易導(dǎo)致 電解質(zhì)及血脂代謝紊亂 ， 增加尿酸 及 血漿腎素活性 。216。216。216。③ 誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等 。 ? ?1受體阻滯劑降壓顯著。對心率減慢作用弱于普奈洛爾，降壓作用較快。 t1/2為 68h。開始的用量要求：每次 5～ 10mg， 1日 3次，以后逐漸增加到每日 100mg。不良反應(yīng)和防治36216。根據(jù) β 受體阻斷藥的藥效及藥代動力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種 β 受體阻斷藥?？蓡为?dú)使用作為降血壓的首選藥。216。216。 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩大類。 進(jìn)食不影響其生物利用度。24藥動學(xué)與影響因素 口服吸收迅速，生物利用度約 60％，不受進(jìn)食影響。不良反應(yīng)和防治22216。能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。 對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。 ACEI降低血壓而不引起心率增加，還能逆轉(zhuǎn)血管和心臟的重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié) （ 1）壓力感受性反射 （ 2）化學(xué)感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學(xué)感 受器，對血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感 （ 3）中樞缺血反應(yīng)14216?！?40＜ 8080～ 89三不 —— 不愿意服藥、不難受不服藥、不按醫(yī)囑服藥高血壓病流行現(xiàn)狀8216。 如美國高血壓總患病率為 %216。216。特點(diǎn)：從南方到北方，患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在差異 216。分類：按有無高血壓性心血管病標(biāo)記物、靶器官損傷證據(jù)，分為正常、 1期、 2期及 3期216。216。 腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥216。216。216。216。對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。 臨床應(yīng)用與評價(jià)25 氯沙坦（ losartan）本品為血管緊張素 Ⅱ （ ATⅡ ）受體 AT1亞型拮抗藥。216。 獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：降壓的同時(shí)不影響血糖、血脂等代謝，且對老年患者有較好降壓療效，是老年患者降壓首選藥物。31 氨氯地平? 新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，半衰期為 35～ 50小時(shí)，物利用度 63％，有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長的特點(diǎn)。理想的 β 受體阻斷藥具有以下特點(diǎn)：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。216。216。216。β 1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、阿替洛爾（atenolol）216。38美托洛爾（ metoprolol）? 無內(nèi)在活性的 β 1受體阻斷藥，對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。無嚴(yán)重不良反應(yīng)。?1受體阻斷劑42216?？诜?1h產(chǎn)生效應(yīng)可透過胎盤。電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良。常用的保鉀利尿藥為 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶 ，降壓作用與噻嗪類相似。適量補(bǔ)鉀，每天 1～ 3g。高血壓治療目標(biāo)—— 中國高血壓防治指南 202350降壓目標(biāo)臨床伴隨有合并癥 降壓目標(biāo) 備注冠心病 ＜ 130/80mmHg 冠脈病變嚴(yán)重或年齡大于 65歲盡量維持 DBP＞60mmHg心衰 ＜ 130/80mmHg缺血性腦卒中急性期＞ 180/100可給予降壓治療24h內(nèi)降低幅度小于 15%出血性腦卒中急性期SBP＞ 200mmHg或 MAP＞150mmHg建議給予降壓治