【正文】 （ IMV） 、同步的間歇指令通氣 （ SIMV） 等。 8 呼吸頻率 （ R） — 成人： 12／ min；兒童： 14～ 20／ min 吸 ： 呼比 （ I:E） — 1:2 吸氣平臺(tái) （ inspirtory pause） 時(shí)間 — ～ 峰值流量 （ peak flow） — 成人： 35～ 40L／ min；兒童： 20～ 30L／ min 吸入氧濃度 （ FiO2） — 80％～ 50％ 呼氣末正壓 （ PEEP） — 2～ 5cmH2O（ 1cmH2O＝ ） 報(bào)警范圍設(shè)定： 吸氣壓力上限 — 40cmH2O 吸氣壓力下限 — 0～ 3cmH2O 呼吸頻率上限 — 40／ min 呼吸頻率下限 — 3～ 4／ min 分鐘通氣量上限 — 成人： 16L／ min；兒童： 8L／ min 分鐘通氣量下限 — 成人： 2L／ min；兒童： 1L／ min 氣道壓力基線上限 — 15cmH2O 氣道壓力基線 下限 — 0 容量控制通氣方式，在預(yù)先設(shè)置恒定的潮氣量、呼吸頻率、吸／呼比、吸入氧濃 度等基本呼吸機(jī)工作參數(shù)后，呼吸機(jī)即可以保證患者基本通氣需求的呼吸機(jī)輔助模式。影響吸／呼比的主要相關(guān)參數(shù)包括：峰值流量、吸氣平臺(tái)時(shí)間和送氣波形。 2．壓力控制模式 包括：壓力控制 （ PC） ；壓力支持 （ PS） ；壓力控制同步間歇指令通氣 （ PCSIMV） 。 初始工作參數(shù)設(shè)定為： 吸氣壓力 — 以達(dá)到滿意的潮氣量為準(zhǔn) 呼吸頻率 （ R） — 成人： 12／ min；兒童 14～ 20／ min 吸氣時(shí)間 （ T） — ～ 吸 ： 呼比 （ I:E） — 1:2 呼氣末正壓 （ PEEP） — 2～ 5cmH2O 吸入 氧濃度 （ FiO2） — 80％～ 50％ 報(bào)警范圍設(shè)定：同容量控制模式 壓力控制通氣時(shí)，相同的吸氣壓力設(shè)置，在患者肺順應(yīng)性改變時(shí)，可以產(chǎn)生不同的潮氣量和通氣效果。此模式常用于嬰幼兒或新生兒。因此，對(duì)肺和呼吸道有一定的保護(hù)作用，增加和拓展了呼吸機(jī)在肺損傷患者應(yīng)用中的安全性和適應(yīng)證范圍。呼吸機(jī)組合模式的輔助通氣，可以滿足和適應(yīng)患者不同的呼吸支持需求，使患者的自主呼吸與呼吸機(jī)輔助通氣更加協(xié)調(diào)，提高患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受，減少患者呼吸做功，為長時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助通氣和脫離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件。上述各項(xiàng)指標(biāo)，是呼吸機(jī)初始設(shè)定的基本要求。上述各項(xiàng)指標(biāo)，基本上可以保證患者機(jī) 械通氣時(shí)的安全性，減少機(jī)械通氣中患者的氣道或肺損傷。 3．少數(shù)肺損傷達(dá)到一定程度的重癥病例，肺順應(yīng)性、氧交換已嚴(yán)重受損，呼吸機(jī)輔助呼吸較難維持安全范圍內(nèi)的通氣 （ 氣道峰值壓力＜ 40cmH2O） 和保 持較好的動(dòng)脈氧分壓 （ PO2＞ 50mmHg） 。則必須用體外膜肺（ ECMO） 等形式，替代患者的肺功能。 （ 2） 聲門麻痹：經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣 1 周和經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣 2 周以上要考慮氣管切開。 2．作為重癥患者脫機(jī)的過渡手段。 【禁忌證】 無創(chuàng)通氣原則上可適用于各種呼吸衰竭。 2．非 CO2潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等。 4．嚴(yán)重腹脹患者。 1．連接方式 選擇適宜的鼻塞或面罩，連接的緊密性和舒適性對(duì)療效和患者耐受性有很大影響，頭帶可起到固定鼻塞或面罩與患者頭部的作用，并增加系統(tǒng)的密閉性。 （ 2） BIPAP 模式：需要設(shè)定兩個(gè)壓力水平，一般設(shè)高水平壓 （ PH） 為 16～ 20cmH2O，低水平壓 （ PL） 為 4～ 5cmH2O， PH 吸氣時(shí)間為 ～ 1s，頻率為 15～ 25／ min，氧流量為 6～8L／ min。病情穩(wěn)定后逐漸降低 PH至等于 PL 即為 CPAP，可考慮脫機(jī)。 （ 2） 動(dòng)脈血?dú)猓悍謩e于 CPAP／ BIPAP 后 20min、 1h、 2h 抽取動(dòng)脈血?dú)庵敛∏榉€(wěn) 定后可延長至 4～ 6h。 （ 4） 副作用；腹脹、面部皮膚或鼻黏膜損傷。 4．人機(jī)配合 （ 1） 開始應(yīng)用前先給患者講清治療目的及對(duì)患者的益處，以消除患者緊張、恐懼心理，取得患者的配合。 h） 靜脈維持，以防止患兒躁動(dòng)，影響治療效果。 【注意事項(xiàng)】 1．對(duì)以肺內(nèi)滲出為主如 左心功能不全或肺內(nèi)側(cè)支及分流血管過大導(dǎo)致的滲出，在嘗試CPAP／ BIPAP 的同時(shí)應(yīng)密切觀察病情的進(jìn)展，治療效果不顯著或惡化時(shí)應(yīng)盡早改為氣管內(nèi)插管。 （ 2） 合并心功能不全者，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療。 （ 4） 呼吸道感染的診斷及治療：定期監(jiān)測痰培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。 第 4 章 心血管外科手術(shù)切口 第一節(jié) 胸部正中切口 【適應(yīng)證】 應(yīng)用最廣泛的心內(nèi)直視手術(shù)切口，適合各種類型的心臟手術(shù)。小兒患者，可以在胸背部正中置一窄長枕墊，使其呈挺胸仰首的姿勢，以便于顯露心臟。然后用電刀沿胸骨中線切開胸骨前骨膜，再沿劍突下切開膈肌中心腱在胸骨后的附著部，沿胸骨后分離與心包間的疏松結(jié)締組織。2 次手術(shù)的患者，應(yīng)采用擺動(dòng)鋸從前面向后鋸開，或采用逐段 游離與鋸開胸骨的方法。 3．用牽開器撐開胸骨后，游離胸腺直至主動(dòng)脈返折平面。懸吊心包，將牽開器置入心包腔后緩慢撐開以顯露心臟。 【注意事項(xiàng)】 1．胸部正中切口對(duì)于升主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 累及主動(dòng)脈弓甚至降主動(dòng)脈近端的廣泛病變，尚須在此切口的基礎(chǔ)上向左頸部胸鎖乳突肌前緣延長。 3．穿鋼絲時(shí)避免損傷乳內(nèi)動(dòng)脈，如損傷之，應(yīng)確切縫扎止血。 2．右前外側(cè)切口適用于右徑二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)、診斷明確的簡單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)。上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。 2．切口應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要而定，一般左側(cè)切開第 5 肋間；右側(cè)則常經(jīng)第 4 肋間切開。 3．皮膚切開后，切開胸大肌、胸小肌和部分前鋸肌，但應(yīng)注意保留胸長神經(jīng)。一般不切除肋骨，如需要擴(kuò)大手術(shù)顯露時(shí)，視情況切斷切口上緣或下緣的肋軟骨。 【注意事項(xiàng)】 1．閉合胸膜腔前充分膨肺，避免肺不張。 第三節(jié) 胸部右外側(cè)切口 【適應(yīng)證】 又稱右腋下切口，適用于診斷明確的簡單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)。右上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。 2．切口前緣起自第 6 肋間與腋前線的交點(diǎn)，后緣起自第 3 肋間與腋中線的交 點(diǎn)，女性患者的切口可以適當(dāng) 后移。 4．閉合切口同第二節(jié)。 第四節(jié) 左胸后外側(cè)切口 【適應(yīng)證】 適用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄、降主動(dòng)脈手術(shù)等。 2．切口經(jīng)過的肋間因手術(shù)的不同而異。 3．自肩胛下角后方肌肉薄弱處 （ 聽診三角 ） 開始，切開肌肉及筋膜至肋骨平面，游離胸壁肌肉下的疏松結(jié)締組織，逐步向前切開背闊肌及深層的前鋸肌，直達(dá)腋中線處；向后切開斜方肌及菱形肌，止于骶棘肌邊緣。進(jìn)胸后向前后擴(kuò)大胸膜切口，置入牽開器逐漸撐開胸膜腔。 【注意事項(xiàng)】 降主動(dòng)脈手術(shù)有時(shí)需要去掉第 4 肋骨。傳統(tǒng)除顫器輸出電流波形為單相脈沖，新式除顫器是低能量雙相脈沖，具有低能量、高轉(zhuǎn)復(fù)率的優(yōu)點(diǎn)，已顯示出極大的優(yōu)越性。 2．電功率的選擇 不同的心律失常需要的電功率不同，電復(fù)律和 （ 或 ） 除顫途徑不同電功率也不同，同時(shí)還要考慮病種、 患者心肌的條件 （ 缺氧、酸中毒、體溫過低、電解質(zhì)失衡等 ） 、心臟大小 （ 心臟越大，能量需要越大 ） 、心功能以及重復(fù)電擊等因素。 3．電極板的安置 （ 1） 體外：使用前 2 個(gè)電極板應(yīng)涂上導(dǎo)電糊或墊濕生理鹽水紗布。另外，在心臟外科尤其是再次心臟手術(shù)或其他高?；颊咝呐K手術(shù)期間，使用軟性粘貼式電極板 左右位， 2 個(gè)電極板分別放在右肩胛下區(qū)和左腋中線區(qū)。經(jīng)心表除顫時(shí) 2 個(gè)電極板分別放在左心室前側(cè)壁和下壁，心臟和電極表面用生理鹽水濕潤，主要用于心臟直視手術(shù)。 （ 1） 同步：使瞬間電流與 QRS 波群相同步，即用患者自身的心電信號(hào) （ R 波 ） 觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在 R 波的下降支而非心肌易損期，以避免引發(fā)室顫。 （ 2） 非同步：室顫或心室撲動(dòng) （ 室撲 ） 時(shí)，整個(gè)心肌已無時(shí)相上的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，并且此時(shí)已無明確的 R 波可被利用來觸發(fā)放電，故可以在任何時(shí)相通以高能電脈沖電擊。 （ 1） 體外：功率使用 300～ 400J，情況緊急，室顫發(fā)生至第 1 次電擊時(shí)間直接影響除顫成功率及存活率，強(qiáng)調(diào)爭分奪秒。為保證搶救時(shí)機(jī)，即使無法確認(rèn)是否系室顫所致，可迅速“盲目除顫”。心臟手術(shù)體外循環(huán)中，若除顫超過 3 次，根據(jù)心臟大小、顫動(dòng)情況、心肌的應(yīng)激狀態(tài)等，在病因治療的基礎(chǔ)上，選擇用藥后再除顫。 2．陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。一般首次體外同步電復(fù)律用 50～ 75J，不成功遞增，在 100～ 200J 可以成功，成功率達(dá) 98％～ 100％。 （ 2） 室速發(fā)生時(shí)病情危急，伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，立即首選電復(fù)律。 3．心房撲動(dòng) 藥物較難控制的心房撲動(dòng)，用同步電復(fù)律的成功率在 90％以上。 （ 1） 持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者。 （ 3） 電復(fù) 律后房撲復(fù)發(fā)，竇性心律難以維持，房撲仍以 1： 1 比例下傳伴心室率加快，可用低功率 （ 5～ 10J） 電擊將房撲誘發(fā)為房顫，再用藥物減慢心室率。遵循原則：有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療不能奏效時(shí)需盡快復(fù)律；雖無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能和緩解癥狀的患者。 （ 2） 預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者，可以使心室率接近或等于心室顫動(dòng)頻率，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，而禁忌使用洋地黃，因此應(yīng)做電復(fù)律。 （ 4） 去除基本病因 （ 甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺栓塞等 ） 后房顫仍持續(xù)者。 5．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 首選興奮迷走神經(jīng)、藥物和電生理等治療。由預(yù)激綜合征伴發(fā)的室上速心律失常在藥物治療無效時(shí)，亦可電復(fù)律。 2．房顫電復(fù)律可能引發(fā)不良后果，或復(fù)律后難以維持竇性心律者。