【正文】 （九）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。
（五）住院時(shí)間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估并有規(guī)范的記錄。
（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。
四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。 九、一般手術(shù)由手術(shù)組進(jìn)行討論。
五、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對(duì)策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。 二、討論應(yīng)由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，參加會(huì)議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉醫(yī)師等有關(guān)人員參加，參加人員要記錄姓名及職稱。 6 、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時(shí)、真實(shí)、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會(huì)診及與家屬談話內(nèi)容）。 3 、破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房 ，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時(shí)須聽取主刀醫(yī)生意見。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服？有無壓瘡及患者冷暖情況。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。 手術(shù)科室護(hù)士應(yīng)在病房為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。 手術(shù)通知單應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師統(tǒng)一填寫，各項(xiàng)目（包括參觀人員）均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺(tái)，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺(tái)順序排好。 一、術(shù)前管理 1 、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等。三、腔鏡手術(shù)權(quán)限申報(bào)及審核程序：申請(qǐng)術(shù)者時(shí)要填寫《腔鏡技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表》交科主任，科主任根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后則簽署意見報(bào)醫(yī)務(wù)科。（九）醫(yī)院及科室應(yīng)定期對(duì)人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行評(píng)價(jià)包括手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（七）建立人工關(guān)節(jié)植入假體來源的登記制度，并建立檔案，保證假體來源可追溯。（三）人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)必須經(jīng)2名以上相關(guān)專業(yè)、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，有明確的適應(yīng)征，無禁忌征。（三）擬從事人工關(guān)節(jié)技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過院內(nèi)或高等級(jí)醫(yī)院接受至少6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度本制度所稱人工關(guān)節(jié)技術(shù)是指對(duì)已完全或大部分喪失功能的關(guān)節(jié)，采用人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)以恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能的外科技術(shù)。（二）評(píng)價(jià)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：、麻醉、腔鏡操作種類完成80%者，視為操作能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別操作權(quán)限；、麻醉、腔鏡權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別操作種類完成80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)、麻醉、腔鏡操作者必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)的準(zhǔn)入資格者；（2）在參與高一級(jí)別操作中，依次從輔助到主持做起，分別完成該級(jí)別操作5例者；（3）承擔(dān)本級(jí)別操作時(shí)間滿三年度；（4）承擔(dān)本級(jí)別操作期間無醫(yī)療事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)）。 八、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急救治病人情況下。 七、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每?jī)赡陱?fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作權(quán)限。（二）科室質(zhì)量管理小組對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見報(bào)醫(yī)務(wù)科。 （三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。二、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄的醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照《橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》及《橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序》進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對(duì)需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)診治操作項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。（四）特殊情況的處理急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍，應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)盡可能與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。（二）醫(yī)院每三年調(diào)整一次手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每半年對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定一次。四、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度（一）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。三、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》（附件1），包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作時(shí)間、申請(qǐng)時(shí)間、已獲得的資質(zhì)等級(jí)和病種、擬申請(qǐng)的資質(zhì)等級(jí)和病種、申請(qǐng)理由（包括個(gè)人能力、診治病種及手術(shù)例次）、科室意見、專家小組意見、管理委員會(huì)審批意見。各科室成立本?？剖中g(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)審小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)。 委員會(huì)下設(shè)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入評(píng)定專家組，組長(zhǎng)為相應(yīng)外科?？浦魅危樽砜浦魅危?，成員為手術(shù)科室學(xué)科帶頭人和主治醫(yī)師。三、所有進(jìn)行有創(chuàng)操作手術(shù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（五） 低年資副主任醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可進(jìn)行不停跳心臟手術(shù)麻醉，器官移植麻醉等重大麻醉。心肺腦復(fù)蘇。已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)審批。急診手術(shù)可由上級(jí)醫(yī)師審批。（一）常規(guī)手術(shù)四級(jí)手術(shù)：科主任或副主任審批。（七）對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。（三）副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。（一）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。附：手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生“0”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位手術(shù)室護(hù)士檢查標(biāo)識(shí)無“0”標(biāo)識(shí)有“0”標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室麻醉師查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確實(shí)施麻醉醫(yī)師手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生廳要求對(duì)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作進(jìn)行規(guī)范化管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于“以病人為中心以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題實(shí)施方案”的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。四、 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書寫“0”圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。特制定本制度與流程。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。四、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。4．第四次團(tuán)隊(duì)核查：手術(shù)結(jié)束前核查由手術(shù)醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生宣布實(shí)施手術(shù)的名稱、各類管道防治情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，三方確認(rèn)無誤后，關(guān)閉切口，認(rèn)真記錄。手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)失血量、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)。知情同意書、皮膚完整性、過敏史等內(nèi)容，假體/植入物/金屬無誤后方可實(shí)施麻醉。3．手術(shù)前等候區(qū)核查，第三次核查：手術(shù)患者接入手術(shù)等候區(qū)由巡回護(hù)士核查接病人交接單所填寫內(nèi)容與病例、手術(shù)間是否符合。手術(shù)安全核查流程：1．術(shù)前訪視，第一次核查：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房了解病情，內(nèi)容包括：查閱病例核對(duì)姓名，床號(hào)，性別，年齡，病案號(hào)，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，手腕或腳腕佩戴標(biāo)記帶，手術(shù)部位標(biāo)記，藥物過敏史，皮膚，檢查報(bào)告。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。急診與病房交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人身份后；通知病區(qū)主班護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。（四）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者對(duì)接記錄單，無誤后方可離開。（二）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時(shí)間必須依據(jù)護(hù)理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級(jí)護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房責(zé)任護(hù)士核對(duì)后取下。二、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室之間患者識(shí)別，必須有患者身份識(shí)別的如下具體措施：（一）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。（五）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會(huì)陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房患者對(duì)接記錄單，無誤后方可離開。手術(shù)室/麻醉科與病房術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容　　術(shù)前交接：病房擇期手術(shù)病人術(shù)前交接；核對(duì)手術(shù)交接核查表；準(zhǔn)備病歷及藥物至術(shù)前準(zhǔn)備室；病房護(hù)士與術(shù)前護(hù)士交接。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。（一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。2．第二次核查：手術(shù)當(dāng)天早晨，持接病人交接單到病房與病房護(hù)士交接核對(duì)，病房護(hù)士在交接單上簽名確認(rèn)。4．手術(shù)間內(nèi)核查，第四次核查：巡回護(hù)士將各自的手術(shù)患者從等候區(qū)接入手術(shù)間后，再次核查患者相應(yīng)內(nèi)容，并檢查儀器設(shè)備完好情況，洗手護(hù)士備齊手術(shù)所需器械。有回答能力的均由病人自己敘述。麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方案。5．第五次團(tuán)隊(duì)核查：病人離開手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)記錄實(shí)施手術(shù)的名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物數(shù)量正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、患者姓名、病案號(hào)、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術(shù)中出血量。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程（一）、術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。病情評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程心理評(píng)估 術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，內(nèi)容包括評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)方案 告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評(píng)估有疑問或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)教科 橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室： 床號(hào)： 姓名： 住院號(hào)： 日期： 年 月 日擬實(shí)施手術(shù)名稱： 手術(shù)切口清潔程度I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） □ 0III 類手術(shù)切口（清潔污染手術(shù)） □1n 手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；n 患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；