【正文】 隔日服藥以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。一般開(kāi)始時(shí)用潑尼松口服 10～ 20mg或相應(yīng)劑量的其他皮質(zhì)激素制劑，每日 3次，產(chǎn)生臨床療效后，逐漸減量至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。 104 ?禁忌證 ? 曾患或現(xiàn)患嚴(yán)重精神病和癲癇 ? 活動(dòng)性消化性潰瘍病 ? 新近胃腸吻合術(shù)，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期 ? 角膜潰瘍 ? 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 ? 嚴(yán)重高血壓，糖尿病、孕婦 ? 抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等 105 ?用法及療程 ? 大劑量突擊療法 用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。 ? 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等 ? 精神失常 102 Path/jpeg4/ Adrenal Anatomy ?Weakness, fatigue ?Unintended weight loss ?Hyperpigmentation ?Hypotension ?Salt craving ?Hypoglycemia ?Nausea, emesis, diarrhea ?Irritability ?Depression From: Bramwell, 1892 Atlas of Clinical Medicine Addison’s Disease icu3/ lecture/21/ Cushing’s Syndrome Hypo amp。 98 ?藥理效應(yīng)： ? 抗炎作用 糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用，能對(duì)抗各種原因如物理、化學(xué)、生理、免疫等所引起的炎癥。 第 4節(jié) 甾體抗炎免疫藥 96 97 糖皮質(zhì)激素 ?生理效應(yīng) ： ? 糖代謝 能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其機(jī)制為促進(jìn)糖異生、減慢葡萄糖分解和利用。 ?治療 RA、 OA等自身免疫性疾病及器官移植 95 ?包括天然和合成的糖皮質(zhì)激素類藥物，有強(qiáng)大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，幾乎無(wú)直接解熱和鎮(zhèn)痛作用。 ? 干擾素（ interferon， IFN) ? 白細(xì)胞介素 2(interleukin2， IL2) ? 抗 TNF單抗 ? 白細(xì)胞介素 1受體拮抗劑 (interleukinl receptor antagonist，ILIra) 93 雷公藤總苷 (terygium wilfordii multiglycoside, TWM) ? 具有抗炎作用 和免疫抑制作用。 ? 用于腫瘤的輔助治療 ，防治感冒、支氣管哮喘和慢性支氣管炎 ? 不良反應(yīng)較多見(jiàn)，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度與劑量、給藥方式、以往免疫治療的次數(shù)和 BCG制劑質(zhì)量等皆有關(guān) 。 ? 腎臟損害的患者使用要慎重；對(duì)來(lái)氟米特及其代謝物過(guò)敏的患者禁用，孕婦、哺乳期婦女不得使用來(lái)氟米特，育齡期婦女在使用來(lái)氟米特時(shí)要采取可靠的避孕措施。但具抗慢性炎癥作用 ?臨床應(yīng)用于器官移植及自身免疫性疾病 ?不良反應(yīng)：肝腎損害 、繼發(fā)感染 、淋巴瘤等 89 來(lái)氟米特 (1eflunomide， LFM) ? 來(lái)氟米特對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用。 不能簡(jiǎn)單地用“好”和“壞”來(lái)判斷 COX1和 COX2 86 人們對(duì)疾病對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。 79 七、對(duì)選擇性 COX2抑制劑安全性的相關(guān)研究 80 選擇性 COX2抑制劑對(duì)胃腸道的安全性只是相對(duì)的！ 注意事項(xiàng) 81 選擇性 COX2抑制劑和心血管事件 的相關(guān)性 非甾體類抗炎藥（ NSAIDs）在心血管方面安全性的評(píng)價(jià)也越來(lái)越引起重視，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn) NSAIDs特別是特異性環(huán)氧合酶 COX2抑制劑能顯著增加 心血管事件 (血栓事件、充血性心力衰竭、高血壓、心肌梗死、嚴(yán)重的冠心病 )的發(fā)病率 。對(duì)風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與保泰松相似，對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎也有效；對(duì)癌性發(fā)熱及其他不易控制的發(fā)熱能見(jiàn)效，胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多見(jiàn)，且嚴(yán)重。 本品為非處方藥 ， 是很多感冒藥的配伍成分 ，常用劑量較安全 ， 但若劑量過(guò)大或伴肝功能不良患者應(yīng)用可致肝損傷 ， 甚至急性中毒性肝壞死 。 4. 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) ① 偶見(jiàn)頭暈、浮腫、胃部不適、腹瀉或便秘、粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等，停藥后一般可自行消失。 ③一次服藥后，可多次出現(xiàn)血藥峰值，提示本品存在腸肝循環(huán)，作用迅速而持久，且不會(huì)在血中聚積。 其抗炎作用與抑制 PG合成有關(guān)；還可通過(guò)抑制白細(xì)胞凝聚及鈣的移動(dòng)起抗炎作用。 ②對(duì)各種疾病引起的疼痛 (如痛風(fēng)、手術(shù)后疼痛及產(chǎn)后子宮瘤等 )及發(fā)熱也有良好的緩解作用。 5． 瑞夷 (Reye)綜合征 國(guó)外報(bào)道 ， 病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青少年服用阿司匹林有發(fā)生 Reye綜合癥危險(xiǎn) ， 表現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不良合并腦病 ， 雖少見(jiàn) ， 但可致死 ， 宜慎用 。 大劑量可抑制肝臟合成凝血酶原 （ Vit k對(duì)抗 ） 。 2． 抗血栓形成 小劑量 （ 50~100mg） 阿司匹林可用于防止血栓形成 （ 心 梗 、 腦血栓 ） 其機(jī)理 ：小劑量 TXA2 ↓ （ 血小板 ） 、 （ 血管內(nèi)皮 ） PGI2↑ （ 抗聚集 ） 大劑量 抑制血管內(nèi)皮 PG合成酶 ， PGI2↓（ 促聚集 ） 70 3． 其他 最近報(bào)道 ， 腦內(nèi) COX2過(guò)度表達(dá)與老年性癡呆有關(guān) ， 認(rèn)為每天服用 100mg對(duì)老年癡呆發(fā)生有阻遏作用 。 AA 的兩條代謝途徑中存在一定的平衡關(guān)系 。 63 ?根據(jù)藥物特點(diǎn)及疾病 , 選用不良反應(yīng)少的品種或劑型； 舉例： ?布洛芬對(duì)上消化道的危險(xiǎn)度較其它 NSAIDs低 50％ , 而吡羅昔康較其它 NSAIDs高 50％； ?對(duì)乙酰氨基酚對(duì)骨關(guān)節(jié)炎與低劑量布洛芬同樣有效 , 但對(duì)胃腸道損害比布洛芬少 , 因此可用其代替布洛芬； ?腸溶阿司匹林或腸溶萘普生對(duì)胃腸道的損害較普通制劑輕 , 而其水楊酸或萘普生的血藥濃度與普通制劑相似，因此必要時(shí)可用腸溶制劑代替普通制劑； ?可以選用新一代 NSAIDs即選擇性 COX2抑制劑 , 它們的不良反應(yīng)較少。 哮喘癥狀 ：以阿司匹林較多見(jiàn)，阿司匹林性哮喘占它所引起不良反應(yīng)的 2/3，一般在用藥后 20min內(nèi)出現(xiàn)，癥狀與一般哮喘相同， 30－ 50歲中年人較易發(fā)生，女性多于男性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)，甚至窒息死亡。 56 3. 肝損害 大多數(shù) NSAIDs可導(dǎo)致肝損害，從輕度的肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高到嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害致死。 52 胃上皮組織 PH 7 胃小凹 粘液層 HCO3 HCO3 HCO3 HCL HCL 酸和胃蛋白酶 胃內(nèi) PH 12 粘液層的厚度 PH梯度 碳酸氫鹽分泌 粘膜血流 PG提供的保護(hù)作用 正常胃腸道的保護(hù)機(jī)制 53 預(yù)防措施： ? 在使用 NSAIDs時(shí)并用外源性 PG類藥物，如米索前列醇等； ? 同時(shí)應(yīng)用 H2受體拮抗劑和胃粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁等； ? 選用不良反應(yīng)小的 NSAIDs，可以用腸溶制劑代替常規(guī)制劑； ? 開(kāi)發(fā)和應(yīng)用選擇性抑制環(huán)氧化酶－ 2（ COX2）的NSAIDs。 46 血小板膜磷脂 PLA2 A A COX NSAIDs大 劑量 TXA2 PGI2 擴(kuò)張 血管 抑制血小板聚集 收縮 血管 促進(jìn)血小板聚集 NSAIDs小 劑量100mg/d COX ? ? 47 五、非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)及相關(guān)機(jī)制 48 胃腸道損害 腎損害 肝損害 變態(tài)反應(yīng) 其他不良反應(yīng) 49 1. 胃腸道損害 臨床表現(xiàn) ：胃十二指腸糜爛、潰瘍及威脅生命的胃腸穿孔和出血，也可引起上腹疼痛、惡心消化不良、食管炎及膠