【正文】 （7） 當中心靜脈導(dǎo)管的開口或并閉時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，護理人員要戴口罩、帽子、無菌手套。局部感染可在每次消毒傷口后涂泰利必妥、環(huán)丙沙星乳膏，再用無菌紗布包扎。（4） 當置管部位有滲血時，多因?qū)Ч軗p傷穿刺路徑上的血管造成，局部應(yīng)用云南白藥或凝血酶加壓包扎，在透析中要減少肝素用量，如滲血較嚴重，應(yīng)用無肝素透析或體外肝素透析。頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。2. 護理要點（1） 中心靜脈插管多用于急危重癥患者緊急血液透析、動靜脈內(nèi)瘺無法建立或建立后發(fā)生閉塞時采取的措施。 中心靜脈導(dǎo)管的護理1. 評估和觀察要點（1） 評估置管部位的皮膚情況，有無滲血或腫脹。（3) 術(shù)后7天術(shù)側(cè)手握橡皮球的同時對側(cè)手可在上臂（術(shù)側(cè)肢體肘上部）抓握，瞬間擠壓阻斷血流，注意兩手協(xié)調(diào)，同時進行，持續(xù)2—3秒，可以增大血流和壓力，達到促進內(nèi)瘺靜脈擴張，管壁增厚的目的。（2） 傷口每日換藥一次，注意傷口有無紅、腫、疼痛、皮膚溫度升高等感染征兆，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。觀察手術(shù)肢體有無腫脹，手指末端有無蒼白、發(fā)涼、麻木等缺血癥狀，及時加強術(shù)肢保暖，防止血流不暢。（2） 手術(shù)前一日應(yīng)停用降壓藥和抗凝藥，防止低血壓或術(shù)中出血。3. 指導(dǎo)要點（1） 指導(dǎo)患者做臂部鍛煉每日三次或更多次數(shù)。向患者解釋動—靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療方面的各種問題，得到患者信任，使患者接受手術(shù)，接受治療。 自體動靜脈內(nèi)瘺的護理常規(guī)【術(shù)前評估】1. 評估和觀察要點評估患者的現(xiàn)病史、生命體征及全身有無合并癥等；評估患者的心理、精神狀況及自理能力。（3） 按壓時間從5分鐘以后開始逐漸松解壓脈帶減壓，以針眼不出血為適度。（4） 指導(dǎo)患者透析間期應(yīng)控制在干體重的3%—5%或每日體重增長不超過1kg。（2） 指導(dǎo)患者每日用熱毛巾熱敷2—3次，每次20—30分鐘，水溫在40—50度，達到清潔皮膚和擴張血管的作用。因此透析時血流速度過快，可誘發(fā)心律失常。（12） 當血流不足時，常因進針角度不當，是穿刺斜面緊貼血管內(nèi)壁或針尖處在狹窄、彎曲、內(nèi)膜瘢痕部位，均不能獲得足夠的血流量，應(yīng)改變穿刺角度或重新更換穿刺點。因此拔針時要細心，如果出現(xiàn)血腫立即用冰袋冷敷，使血腫局限不再增大。如皮下血腫較重，則應(yīng)立即拔出穿刺針，另選血管穿刺。通過以上方法仍不能控制滲血時，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。對策：在滲血處撒上云南白藥或凝血酶，再用紗布卷壓迫。（7） 穿刺針與皮膚角度較大的患者，拔針時以皮膚針眼為中心按壓止血。對年輕、肥胖、皮下脂肪組織較厚的患者，進針角度宜大，穿刺針與皮膚呈30—40度角，針頭斜面向上。（4） 穿刺技術(shù)對于保護血管通路至關(guān)重要，在同一區(qū)域反復(fù)穿刺可引起管壁薄弱，導(dǎo)致動脈瘤和假性動脈瘤的形成。安爾碘或碘伏消毒，以穿刺點為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒，面積直徑大于等于10厘米，消毒兩遍，中間待干。穿刺后鋼針芯可以抽出，留在患者血管內(nèi)的是柔軟的高分子材質(zhì)的關(guān)興物。2. 護理要點（1） 依據(jù)血管的粗細來選擇穿刺針，開始用細一些的穿刺針16—17G,長度25厘米，血流速200—250ml/min，以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷。（4） 長期透析的患者要監(jiān)測感染情況。（3） 合并糖尿病、動脈粥樣硬化的老年患者，要監(jiān)測造瘺肢體缺血情況。 （3）注意動靜脈內(nèi)瘺搏動和震顫情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。（3） 指導(dǎo)患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、魚類等，補充各種維生素。 4) 透析過程中常規(guī)使用肝素，應(yīng)注意出血傾向，特別要注意穿刺部位的出血。 8）透析中的并發(fā)癥 透析護士、技術(shù)員應(yīng)能處理血透期間可能發(fā)生的并發(fā)癥，透析并發(fā)癥可能是由于透析不當引起，也可能是患者本身病情變化所致。 6）嚴密檢測患者的生命體征 血壓、脈搏、呼吸應(yīng)每小時檢測一次。 4）決定適宜的血流量 取決于所用透析器的面積、患者年齡及心臟功能狀況，一般慢性透析的血流量為200—300ml/min,誘導(dǎo)透析時血流量為100—150ml/min. 5）肝素使用的注意事項 血透時經(jīng)常用肝素進行抗凝。嚴格無菌操作，穿刺技術(shù)熟練，保證一針見血。 4）患者的準備：主要是血管通路的準備，如動—靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺或深靜脈插管作為血管通路。了解患者體重及超濾脫水情況。執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的整合。發(fā)生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫(yī)生匯報，本著病人安全第一的原則，及時采取補救措施，將損害降到最低程序。制定并突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證應(yīng)急通道暢通無阻。嚴格執(zhí)行查對制度，消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全對危重、癱瘓老人、老年加強護理，必要時加床檔、約束帶。護理風(fēng)險管理制度一、護理安全管理制度目 的：規(guī)范護理行為，加強病區(qū)護理安全管理，提高護理質(zhì)量，確保住院患者的安全護理。用彈力繃帶加壓包扎?；匮^程中，不得用手擠壓靜脈端管路。2) 打開動脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。3) 雙人查對 自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。⑦分別消毒導(dǎo)管接頭。③患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口 3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。建立體外循環(huán)(上機)(1) 血管通路準備1)動靜脈內(nèi)瘺穿刺①檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)，并摸清血管走向和搏動。密閉式預(yù)沖(1)啟動透析機血泵80—100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室(膜內(nèi))氣體.。血液透析器和管路的安裝(1)檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。（2）護士治療前核對 A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。開始引血速度一般在100ml/min左右，逐漸加至250ml，檢查透析器及血路管連接是否緊密，確認各治療參數(shù)無誤后確認透析開始。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定各治療參數(shù)，了解病人一般情況。安裝透析器及血路管至透析裝置上。六、工作人員辦公室辦公室應(yīng)配備電腦等辦公用品，滿足臨床工作和質(zhì)量控制工作的需要。（五）透析間應(yīng)配有搶救設(shè)備，包括氧氣設(shè)備、搶救車、心電監(jiān)護儀、除顫器、簡易呼吸器等。配備供氧設(shè)備及負壓吸引。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，自來水供應(yīng)應(yīng)滿足水處理機的要求，入口處安裝壓力表，入口處壓力應(yīng)符合設(shè)備的要求，供水和排水管路應(yīng)選無毒的材料，保證管路通暢，無死腔。并建立有嚴格的庫房管理制度。備用的消毒物品（無菌物品、靜脈穿刺包）應(yīng)在透析準備間儲存?zhèn)溆?。一、透析準備間（一）透析準備間用于透析準備，應(yīng)大于10m178。 血液凈化室布局血液凈化室應(yīng)功能齊全、布局合理，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。新病人由首次透析主管護士給予健康宣教，包括疾病知識、飲食知識、靜脈導(dǎo)管護理、內(nèi)瘺鍛煉及護理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。血透室發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報告制度報告相關(guān)部門。導(dǎo)管感染監(jiān)測：建立導(dǎo)管感染登記本，每月登記本月留置長期導(dǎo)管患者例數(shù)、臨時導(dǎo)管例數(shù)、導(dǎo)管感染發(fā)生率，記錄導(dǎo)管感染患者的姓名、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果、治療方案。1醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時應(yīng)立即按《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露標準操作規(guī)程》進行局部處理并上報院感辦，組織評估、預(yù)防和隨訪。1每月對透析單元做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測。加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，應(yīng)觀察并記錄患者每次透析時的臨床情況，對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施，做好相應(yīng)的管理及監(jiān)測并及時報告。建立健全消毒隔離和質(zhì)量控制制度。傳染病患者應(yīng)當在隔離透析間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。 血液透析室的醫(yī)院感染管理制度科室成立醫(yī)院感染管理小組，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，負責(zé)制定各項醫(yī)院感染管理制度與措施。地面每日濕式清潔2次，拖布專用。 隔離透析治療室的消毒隔離制度工作人員進入室內(nèi)應(yīng)穿工作服，專用鞋。1治療室、透析室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用含氯消毒液濕式清掃2次，每天治療結(jié)束后循環(huán)消毒機空氣消毒1小時，每日1次，并做好記錄。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周用含氯消毒液浸泡消毒。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝、丙肝陰性的患者。病人從專門的病人通道進入候診區(qū)，更換拖鞋后進入血透室。血透室消毒隔離制度血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。工作人員在進行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時應(yīng)帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防用藥。發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當輕輕由近心端向遠心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗。（3）禁止雙手回套針帽。（5）以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。（1）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。提供必要的防護用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護用品如口罩、帽子。熟練掌握透析機器性能，有專人負責(zé)，定期檢修。管路接頭牢固，無滑脫。室內(nèi)布局合理，物品擺放規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適，做到每日定時通風(fēng)。禁止使用后針頭回套或彎曲毀形?？剖覍⑨t(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護工將醫(yī)療廢物按放置時間、地點、專人轉(zhuǎn)運到指定的收置地點。水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。 水處理設(shè)備的維護保養(yǎng) 每日對水處理機表面進行擦拭，巡視水處理機的運轉(zhuǎn)情況。此項工作由機器的生產(chǎn)廠家工程師完成。搶救車專人負責(zé)管理。記錄在設(shè)備科備案。每班定時查對搶救車內(nèi)物品，定期測試心電監(jiān)護儀，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。不定期組織醫(yī)務(wù)人員參加各種血液凈化培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。血透室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度為了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進行專業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下：血液透析從業(yè)醫(yī)生、護士需接受3～6個月的專業(yè)培訓(xùn)，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。 由兩名護士共同到庫房提取透析器材。新入的患者，安排固定的透析機，保證機器號與患者床單元號相符，并登記備案，建立透析記錄。長期病人由接診護士接診后稱體重、測血壓、脈搏，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，不能自行計算脫水量的由護士根據(jù)透析單位上的透析前體重和干重計算脫水量。透析器復(fù)用本院禁用，使用一次性透析器。各種物資未經(jīng)批準不得外借，不準私用。庫房物品要建賬，做到登記賬目及時，保證物品賬目準確，賬物相符，每月必須清點一次。每周對冰箱進行清理擦拭消毒，并作記錄。冰箱僅用于存放需要低溫保存的藥品和醫(yī)用物品，不得存放其他物品。長期血透病人的病歷資料每半年整理歸檔一次，臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗黏貼單、談話簽字單。每日紫外線照射及地面濕式拖洗兩次，每次紫外線照射一小時并記錄。A B 液配制用攪拌桶及透析液桶標識清晰并保持清潔。血液透析室配液間工作制度1 由專人負責(zé)透析液的制備工作。2）、透析液每月進行一次細菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進入透析器的位置，細菌數(shù)不能超過200cfu/ml。水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般每月一次。定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點的壓力范圍等。水處理間規(guī)章制度水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。12. 愛護公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負責(zé)，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。8. 認真執(zhí)行各項護理工作制度和操作規(guī)程，準確及時的完成各項護理工作及技術(shù)操作，并認真做好各種登記和記錄。4. 對血液透析機定期消毒、嚴格監(jiān)測，并責(zé)任到人。積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實踐知識