【正文】 重點(diǎn)科室：急診科、各種重癥監(jiān)護(hù)中心、產(chǎn)科、手術(shù)科室、手術(shù)室、麻醉科、藥劑科。以往有關(guān)制度、規(guī)定與本預(yù)案不一致的，以本預(yù)案為準(zhǔn)。 第六章 附則 第二十條 認(rèn)真落實(shí)預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)案，是法律對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的具體要求，是貫徹依法治院的具體措施，全院工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中要認(rèn)真執(zhí)行本預(yù)案，嚴(yán)格落實(shí)診療規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，并以此作為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、確保醫(yī)療安 全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。切勿當(dāng)著患者及家屬或單位負(fù)責(zé)人的面議論診治過失或不足（包括患者在手術(shù)臺(tái)上在手術(shù)過程中）；切勿對(duì)同行的醫(yī)療工作說三道四，或無根據(jù)地發(fā)表議論；切勿將醫(yī)療過程中不同意見、學(xué)術(shù)分歧或內(nèi)部矛盾暴露給患者及其親屬。 第五章 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范服務(wù)行為 第十六條 醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)與患者及其家屬或單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通。 處方書寫內(nèi)容或字跡不清楚，不能配藥。 藥劑人員接到處方時(shí)，配方時(shí)做到六查：查姓名、查年齡、查劑量、查用法、查藥品質(zhì)量、查配伍禁忌。 放射性檢查、治療操作前，必須檢查儀器、防護(hù)設(shè)施處于正常工作狀態(tài)，嚴(yán)禁帶故障工作；操作者必須認(rèn)真審查病人姓名、放射性檢查、治療名稱、部位，認(rèn)真核對(duì)擬使用的放射性物品的種類、劑量。 2）閱片及書寫報(bào)告時(shí)，要查對(duì)科別、病房、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、住院號(hào)，并將上述項(xiàng)目寫在報(bào)告單上。 制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 輸血時(shí)，注意觀察輸血者反應(yīng)情況，如果出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)并及時(shí)處理。 審定輸血申請(qǐng)單：輸血科收到輸血申請(qǐng)單查對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)及門診號(hào)、住院號(hào)、血型、配血單聯(lián)號(hào)與血樣管號(hào)。 檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。 麻醉者遇到技術(shù)困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求向上級(jí)醫(yī)師或科室領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理， 切忌不懂裝懂、草率從事。 5）談話后若患者本人、親屬或單位負(fù)責(zé)人同意接受麻醉，須履行書面知情同意手續(xù)。 1）麻醉者必須于術(shù)前親自查訪手術(shù)患者，并及時(shí)做好訪視記錄。 對(duì)新上崗人員進(jìn)行的相應(yīng)手術(shù)，帶教人員要做到“放手不放眼”。 手術(shù)過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)。 1）術(shù)前討論后要書寫術(shù)前小結(jié)，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度前提下，術(shù)者應(yīng)親自與患者及其親屬或單位負(fù)責(zé)人談話； 2）談話時(shí)應(yīng)講清楚患者診斷、病情現(xiàn)狀、手術(shù)的必要性，簡(jiǎn)介手術(shù)方法及術(shù)中、術(shù)后可 能發(fā)生的問題及其預(yù)防、處理措施； 3）談話后若患者本人、親屬或單位負(fù)責(zé)人同意手術(shù)，應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。患者病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)要有“術(shù)前討論記錄”。 操作后，必須及時(shí)認(rèn)真記錄操作過程，嚴(yán)密觀察病情，防止發(fā)生并發(fā)癥或其它意外情況。 實(shí)施有創(chuàng)操作時(shí)，必須向患者及其親屬或單位告知實(shí)施操作的目的、意義、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)。靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，瓶體、瓶底有否裂縫。 （一）臨床工作 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。 醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)療器械、醫(yī)用消耗材料時(shí)，器械主管部門必須根據(jù)《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》等國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療器械管理法規(guī)、條例，嚴(yán)格審核、把關(guān)，確保證照齊全、質(zhì)量可靠，杜絕未經(jīng)國(guó)家主管部門批準(zhǔn)注冊(cè)使用的醫(yī)療器械、醫(yī)用消耗材料進(jìn)入臨床。 在我院首次開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療項(xiàng)目時(shí)，科室必須將開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)名稱、風(fēng)險(xiǎn)情況、技術(shù)保障情況、患者選擇情況報(bào)隸屬部審核，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部組織論證批準(zhǔn)后，方可實(shí)施；特殊診療項(xiàng)目尚須按國(guó)家法規(guī)要求，報(bào)上級(jí)或國(guó)家衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)后實(shí)施。決定權(quán)屬本院主治醫(yī)師以上人員。 1）各級(jí)人員實(shí)施手術(shù)的范圍，按《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍暫行規(guī)定》執(zhí)行。 進(jìn)入臨床工作的醫(yī)務(wù)人員必須是依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《執(zhí)業(yè)藥師資格（藥品使用單位）認(rèn)定辦法》和中央職稱 改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布的《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》取得執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊(cè)的醫(yī)、護(hù)、藥、技人員。醫(yī)務(wù)人 員自身也要通過持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷充實(shí)、提高自己的醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力。 第五條 本預(yù)案適用于醫(yī)院各級(jí)各類工作人員。 醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案 第一章 總則 第一條 為做好醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防工作，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本預(yù)案。 十七、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾應(yīng)裝入有明顯標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn) 行終未消毒處理。 八、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。 六、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 三、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。 六、 ICU病房危重病人病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)病房進(jìn)行后期治療，如遇該轉(zhuǎn)出病人病種復(fù)雜，不能明確接收病房時(shí)，則由醫(yī)務(wù)部和 相關(guān)科室協(xié)調(diào)后指定接收病房。 二、醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定接收病人進(jìn)入 ICU病房治療，原則上必須辦妥手續(xù)后方可入院。 醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，認(rèn)真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)核對(duì)制度，并將輸血情況詳細(xì)記入病歷。 經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方 共同簽署《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。 本院臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院：住院病人轉(zhuǎn)到南寧市外的區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院診治，可通過書面會(huì)診形式聯(lián)系，經(jīng)科主任、或正主任醫(yī)師審核，并報(bào)醫(yī)務(wù)部審核批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。 二、凡醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院，按相關(guān)醫(yī)保文件規(guī)定處理有關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)（下文說明），本地醫(yī)保病人辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，均需經(jīng)本院醫(yī)保辦公室備案登記。 病人轉(zhuǎn)院制度 一、在門診診治或住院治療的 病人符合下列情況之一，可以轉(zhuǎn)院外診治： 不屬我院診療范圍的病人。 二、轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)科病人應(yīng)優(yōu)先安排，及時(shí)轉(zhuǎn)科。 二、麻醉后隨訪制度 必須在手術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次麻醉后隨訪，對(duì)于有麻醉并發(fā)癥、特殊病例或住院時(shí)間短的患者，必須在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行隨訪，不得以任何理由不作麻醉后隨訪。 在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班及醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 器官移植。 同一個(gè)病人 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 二、特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。 （五）新技術(shù)使用過程中，出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性處理，參照《醫(yī)療安全管理制度》。 四、加強(qiáng)新技術(shù)開展的管理，保證新技術(shù)實(shí)施的安全 （一）制定技術(shù)使用與管理規(guī)范，醫(yī)務(wù)部在新技術(shù)應(yīng)用臨床后，要與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和有關(guān)專家一道盡快制定出科學(xué)合理的技術(shù)操作程序和規(guī)范的管理制度。 二、申請(qǐng)和審批 （一）申請(qǐng)者到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書，認(rèn)真填寫，字跡清楚。 解決常見病、多發(fā)病治療中的關(guān)鍵項(xiàng)目、關(guān)鍵問題； 本院既往未開展的診療技術(shù)和項(xiàng)目或?qū)δ稠?xiàng)傳統(tǒng)的診療技術(shù)予以革新，技術(shù)上具有先進(jìn)性、實(shí)用性，有較廣闊的應(yīng)用前景。 注： 按屬地管理原則，應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生局醫(yī)政科報(bào)告；我院為區(qū)直單位須同時(shí)向衛(wèi)生廳醫(yī)政處報(bào)告。 職業(yè)病疫情報(bào)告 發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病例應(yīng)填報(bào)《職業(yè)病報(bào)告卡》。如有瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)傳染病疫情的，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及衛(wèi)生部 37 號(hào)令《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》追究責(zé) 任報(bào)告人及主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任；造成傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 二、責(zé)任疫情報(bào)告人根據(jù)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)，在作出診斷（確診或可疑診斷）后，應(yīng)及時(shí)填寫疫情報(bào)告卡，不得瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)；卡片項(xiàng)目必須完整，不得缺項(xiàng)和漏項(xiàng)。 丙類：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及其《實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部 37 號(hào)令《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、南寧市衛(wèi)生局《疫情報(bào)告制度》的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。 大額項(xiàng)目：采用專用表格或?qū)ｉT病程錄（在住院病歷或門診病歷中）醫(yī)患雙方告知簽字同意方式，或在大處方的背后由病人簽名同意，履行告知簽字同意后的大額費(fèi)用項(xiàng)目方可執(zhí)行。 一、指導(dǎo)思想 以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，進(jìn)一步進(jìn)我院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，努力減輕人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)維護(hù)人民群眾的利益。 手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變被委托人簽字； 搶救手術(shù)無法取得患者意見，又無家屬或關(guān)系人在場(chǎng)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出處置方案，經(jīng)所在科的高級(jí)職稱醫(yī)師審核簽字同意的，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn) 后實(shí)施。 三、知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整，形式要合法。 六、急診值班醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)嚴(yán)格 按交接班制度進(jìn)行床邊交接，重要情況要書面交班。 四、急診科值班護(hù)士，對(duì)一般病員每小時(shí)主動(dòng)巡視一次，重病員 15— 30 分鐘巡視一次。 二、各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察。 九、急診病人不受劃區(qū)分級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向科主任及有關(guān)部門報(bào)告。如有爭(zhēng)議應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或急診科主任主持會(huì)診，當(dāng)病情最大可能屬于某科時(shí)，該科應(yīng)主動(dòng)接收，若有爭(zhēng)執(zhí)，急診科主任或醫(yī)務(wù)部有權(quán)決定。搶救設(shè)備和藥品有專人保管，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新和消毒。 二、對(duì)急診病員應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)格觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄 ，疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診，急診搶救病人到院后 5 分鐘內(nèi)開始處理，院內(nèi)急會(huì)診10 分鐘內(nèi)到位（《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》要求）；手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊急手術(shù)者 30 分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備；急診科主任有權(quán)邀請(qǐng)和傳呼在本院工作的各級(jí)醫(yī)務(wù)人員參加搶救。 十三、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。 十、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。 七、門診分診護(hù)士應(yīng)做好分診工作，有計(jì)劃地安排病人就診，對(duì)高熱病人、重病人、 60 歲以 上老人等可適當(dāng)提前安排就診，但要做好其他病友的解釋工作。對(duì)疑難病例，在一次復(fù)診后仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)科會(huì)診。門診辦公室定期組織門診組長(zhǎng)對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核。實(shí)行醫(yī)師兼顧門診和病房的科室，必須安排好人力，當(dāng)日輪到在門診工作的醫(yī)師，應(yīng)提前安排好病房工作，在門診開診后按時(shí)到崗。 門診工作制度 一、醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作；門診辦公室負(fù)責(zé)對(duì)門診部的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作進(jìn)行行政管理；各臨床科室主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本專業(yè)門診的專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)。門診辦公室負(fù)責(zé) 門診疾病證明書的管理工作。 五、疾病證明書的書寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、工作單位、就診科別等項(xiàng)目必須填寫齊全、清楚，內(nèi)容應(yīng)包括：就診日期；診斷： 1?? 2?? ；處理： 1?? 2?? 3 ??。 二、凡出具疾病證明，應(yīng)認(rèn)真記錄門診病歷，并以患者的病史、體檢以及相關(guān)檢查等資料為醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)，按規(guī)定格式要求開具門診疾病證明書。損壞、涂改者按院內(nèi)有關(guān)條例處理。如因此而造成不良后果的或因丟失病歷而造成醫(yī)療官司敗訴而需賠償?shù)淖肪慨?dāng)事人的完全責(zé)任。 七、因門診需要而借用住院病案，需經(jīng)診治醫(yī)師書面申請(qǐng)，門診辦主任審批后，由所在門診護(hù)士長(zhǎng)到 病案室借出，借出病案應(yīng)于當(dāng)日門診后即送還病案室，超過 3 日不還者，每份每日罰款 50 元，超過 3 個(gè)月不還者，按丟失病案處罰。使用病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不準(zhǔn)復(fù)印、修改、丟失，借閱人要保守病人隱私和秘密。全部病案記錄于出院（或死亡）后 1 周內(nèi)完成，經(jīng)各級(jí)醫(yī)師和主任簽名后送到病案室。 住院病歷管理制度 一、病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的收集、整理、裝訂、疾病分類編碼、首頁(yè)輸入計(jì)算機(jī)、歸檔及保管等工作。 四、各種急救藥物的安瓶、輸血空袋等用后要集中存放，以便查對(duì)。 二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。主要討論的內(nèi)容包括：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；處理是否適當(dāng)和及時(shí)；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施。 四、各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。 三、討論方式和討論范圍： 治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論形式，著重解決診斷和治療中的問題。 疑難、危重病例討論制度 一、臨床病例討論：是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。 討論內(nèi)容： ⑴診斷和診斷依據(jù)； ⑵術(shù)前準(zhǔn)備情況，如特殊檢查、