【正文】 （二）注意事項 操作動作 要 輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時間不超過 15秒，連續(xù) 吸痰不得超過 3 次，吸痰間隔予以純氧吸入 ； 注意吸痰管插入是否順 利，遇到阻力時應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插 ； 吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的 1/2,負(fù)壓不可過大， 進吸痰管時不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道 ； 注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染 ； 沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用 ； 吸痰過程中 要 密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、 血氧飽和度的明顯改變時 ,應(yīng)立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并 給予純氧吸入 。 （一項不符合要 求扣 2 分 ） 3 3 3 3 3 236 十六、使用呼吸機氣管切開 患者 吸痰技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 項目 評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 分值 扣分及原因 得分 物 品 準(zhǔn) 備 質(zhì) 量 15 分 衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩；（少一項扣 1 分） 用物：負(fù)壓吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置，清潔治療盤、一次性吸痰管、無菌手套，治療巾、無菌紗布、生理鹽水、無菌容器，盛放消毒液瓶、手消毒液，按醫(yī)囑備稀釋痰液的藥物，必要時配電盤； （少一項扣 1 分） 用物擺放合理，符合無菌原則； （不符合要求扣 2 分） 5 5 5 操 作 流 程 質(zhì) 量 70 分 將用物推至患者床旁，核對床號、姓名、評估患者的病情及意識狀態(tài)，對清醒患者說明目的、方法，取得患者配合； （未查對扣 2 分，少一項扣 分） 將呼吸機的氧濃度調(diào)至 100%，給予患者吸入 2 分鐘，以防吸痰造成低氧血癥； （未做不得分） 接吸引器電源或中心負(fù)壓吸引裝置，檢查吸引器性能是否良好，連接是否正確，調(diào)節(jié)壓力（成人 150～ 200mmHg）； （少一項扣 1 分，壓力調(diào)錯扣 5 分） 洗手或 手消毒； （ 未做不得分） 將無菌生理鹽水倒入無菌容器內(nèi)，撕開吸痰管外包裝的前端，一手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，開口端與負(fù)壓管連接； （一項不符合要求扣 1 分 ） 打開吸引器開關(guān)，用生理鹽水試吸檢查導(dǎo)管是否通暢； （未做不得分 ） 用未戴手套的手?jǐn)嚅_呼吸機與氣管導(dǎo)管，將呼吸機接頭放于無菌紗布上； （一項不符合要求扣 2 分 ） 一手折疊吸痰管末端，用戴無菌手套的手持吸痰管前段輕輕地插入內(nèi)套管吸痰，放開折疊部分從深部輕輕左右旋轉(zhuǎn)、向上提拉，邊吸邊退，吸凈痰液。 （污染一次扣 2 分） 態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，動作敏捷，操作熟練，符合操作程序，每次吸引時間不超過 15 秒 。 （三）注意事項 按照無菌技術(shù)操作原則，插管動作輕柔、敏捷； 吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過 15 秒；如痰液 較多、需要再次吸引，應(yīng)間隔 3～ 5 分鐘，患者耐受后再進行； 一根吸痰管只能使用一次； 如患者痰稠 ,可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧癥狀 如紫紺、 心率下降等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰 ,休息后再吸； 觀察患者痰液性狀、顏色、量。 233 十四、經(jīng)口 /鼻吸痰技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 項目 評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 分值 扣分及原因 得分 準(zhǔn) 備 質(zhì) 量 15 分 衣帽整齊、 規(guī)范 洗手、戴口罩； （少一項扣 1 分） 用物：①電 動吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置一套 ； ② 100～ 250ml 瓶子 1 個（內(nèi)盛消毒液消毒吸引器上玻璃接管），治療盤 、 無菌 換藥碗 1 個（ 盛無菌生理鹽水 ）、彎盤、消毒紗布、無菌血管鉗或 鑷子（或一次性 無菌 手套）、一次性吸痰管 ； ③必要時備壓舌板、開口器、舌鉗、電插板等 ； ④ 快速手消毒液 ⑤治療車 ； （少一種扣 1 分） 用物清潔適用，擺放有序，便于操作 ； （不符合要求不得分） 3 10 2 操 作 流 程 質(zhì) 量 70 分 將 用物 推至 患者 床旁，核對床號、姓名，了解患者意識狀態(tài)、生命體征、吸 氧流量或用氧濃度，向清醒 患者 說明目的，做好解釋工作，取得 患者 配合，協(xié)助患者取舒適臥位 ； （一項未做扣 2 分） 接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好及連接 是否 正確，調(diào)節(jié)負(fù)壓，（一般壓力成人 ～ [300～ 400mmHg]， 兒童﹤ [300 mmHg]） ； 用 生理 鹽水試吸，檢查導(dǎo)管是否通暢 ； （ 未檢查扣 5 分） 檢查 患者 口、鼻腔（有 活動義齒 者取下） ； 使 患者 頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者，昏迷 患者 用壓舌板或開口器幫助張口； （未做不得分） 根據(jù)患者痰液的粘稠度選擇并 檢查吸痰管的滅菌 有效期后，撕開外包裝 ，一手 戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中， 開口端與吸痰器負(fù)壓管連接 ； 用戴手套的手 （或 用無菌血管鉗） 持吸痰管前端，另一手折疊導(dǎo)管末端，用生理鹽水試吸通暢后， 輕輕 插入口咽部，然后放松導(dǎo)管 折疊端 將口腔咽部的分泌物吸盡，（操作不正確扣 5 分） 更換吸痰管，將吸痰管插至氣管深部 輕輕左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，邊吸邊退， 吸 盡氣管內(nèi)分泌物 ； （方法不正確扣 5 分） 吸痰管退出后，抽吸 生理鹽水 沖洗干凈 ，防止分泌物堵塞吸痰 管 ； （未做不得分） 觀察氣道是否通暢， 患者 的反應(yīng) （ 面色、呼吸、心率、血壓 ）、 吸 出痰液的性狀、量、顏色 等， ； （未 做不得 分） 痰液粘稠，可配合叩擊 、 霧化吸入，提高吸痰效率 ； （未做扣 1 分） 吸痰完畢，關(guān)吸引器的開關(guān) ，分離吸痰管將玻璃接管置于床旁盛 有消毒液的瓶內(nèi)（未做不得分） 1用紗布擦凈面部，連同手套、吸痰管置于備好的醫(yī)用垃圾袋內(nèi)無害化處理，整理用物 ； （未做不得分） 1整理床單位， 患者 取舒適臥位 ， 向患者或家屬交待注意事項 規(guī)范洗手 ，記錄 ； （ 一項未做扣 3 分 ） 6 4 4 8 10 10 6 5 4 4 4 5 全 程 質(zhì) 量 15 分 嚴(yán)格操 作 規(guī)程 ，動作輕柔敏捷，吸痰時間不宜過久， 負(fù)壓不可過大 ； （一項未做扣1 分） 吸痰時注觀察 患者 的病情變化 ， 若發(fā)現(xiàn) 吸出的 痰液里帶新鮮血液提示黏膜 有 破損，應(yīng)暫停吸痰 ； （ 未做扣 1 分） 吸痰用物應(yīng)每天更換 1～ 2 次，吸痰導(dǎo)管每次更換 ； （ 未做扣 1 分） 貯液瓶內(nèi)吸出液 達(dá) 2/3 滿時 應(yīng)及時傾倒 。 231 十三、心電監(jiān)護技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 項 目 評分 標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 分值 扣分及原因 得分 準(zhǔn) 備 質(zhì) 量 15分 衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩； （一項不符合要求扣 1 分） 用物：器械車、心電監(jiān)護儀一臺；電源線、導(dǎo)聯(lián)線、電極片 7 個（其中 2 個備用）、彎盤 2 個， 干紗布 3 塊、 50%酒精 （或 鹽水 紗布） 、 必要時備備皮刀、滑石粉、 配電盤； （少一樣物品扣 1 分） 檢查 監(jiān)護儀 性能 ； （未做不得分） 將用物按使用順序擺放在器械車上； （不符合要求扣 2 分） 3 5 5 2 操 作 流 程 質(zhì) 量 75分 攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，說明目的、方法及配合； （少查對一項扣 分，告知內(nèi)容少一項扣 1 分） 評估周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾； 評估患者意識及皮膚情況， 詢問患者 需求并協(xié)助解決； （一項未做扣 1 分） 接通電源， 再次 檢查監(jiān)護儀，將電極片連接在監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線上； （少一項扣 1 分） 協(xié)助患者取平臥位，暴露胸部，有胸毛者剃除； （一項做不到扣 分） 選擇并清潔左、右兩側(cè)鎖骨中點外下方，左 、 右兩側(cè)腋前線第六肋間及劍突下偏左心前區(qū)處皮膚，干燥后粘貼電極片（避開傷口） 污紗布置彎盤內(nèi)移至治療車下層 ； （一處不符合要求扣 3 分） 連接導(dǎo)聯(lián)線： RA 右側(cè)鎖骨中 點外下方， LA 左側(cè)鎖骨中點外下方， V 劍突下偏左心前區(qū)處， RL 右側(cè)腋前線第六肋間， LL 左側(cè)腋前線第六肋間； （一處不正確扣 3 分） 開啟監(jiān)護儀， 根據(jù)醫(yī)囑或病情 調(diào)整各參數(shù) （ 保證監(jiān)測波形清晰、無干擾 ） ，設(shè)置合理的心電指標(biāo)報警界限，出現(xiàn)正常心電示波信號后開始監(jiān)護； （一項不符合要求扣 3 分） 整理床單位 及用物 ，協(xié)助患者取舒適臥位，交待注意事項； （一項做不到扣 2分） 規(guī)范 洗手、記錄 。 （做不到不得分） 4 4 2 227 十一、氧氣筒氧氣吸入技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 項目 評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 分值 扣分及原因 得分 準(zhǔn) 備 質(zhì) 量 15分 衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩； （一項不符合要求扣 1 分 ） 用物：治療車、氧氣筒及氧氣壓力裝置，濕化瓶（內(nèi)盛蒸餾水 1/3 或 2/3 滿）、扳手；治療盤內(nèi)備小藥杯（內(nèi)盛冷開水）、紗布、彎盤、鼻導(dǎo)管（鼻塞）、玻璃接管、無菌棉簽、膠布、別針 ，吸氧記錄卡、筆； （少一種扣 分） 熟悉病情，了解用氧目的； （不了解不得分） 2 8 5 操 作 流 程 質(zhì)量 75分 將用物推至患者床旁，核對床號、姓名，向患者說明給氧目的及方法， 評估患者身體狀況； （少一項扣 1分） 協(xié)助患者取舒適臥位， 評估患者鼻腔情況， 手消毒； （少一項扣 1 分） 以濕棉簽清潔鼻腔 ， 備膠布； （少一項扣 1分） 正確安裝氧氣表； （方法不正確扣 2 分，表傾斜扣 2 分） 連接濕化瓶及橡膠管； （未做不得分） 關(guān)緊流量表開關(guān) → 開總開關(guān) → 開流量表開關(guān)，檢查氧氣是否通暢 ，全套裝置是否適用，管道有無漏氣； （開、關(guān)順序錯誤扣 4 分，其它未作少一項扣 2分） 連接鼻導(dǎo)管（或鼻塞），檢查是否通暢； （少一項扣 2 分 ） 根據(jù)醫(yī)囑或病情調(diào)節(jié)氧流量； （不符合要求不得分） 測量鼻導(dǎo)管插入長度 （鼻尖至耳垂距離的 2/3）； （ 方法不對不得分） 將鼻導(dǎo)管輕輕插至所需長度 （或 將鼻塞輕輕塞入鼻孔，將尾部掛于耳廓放妥，橡膠管用別針固定） ； （不符合要求不得分） 1觀察無嗆咳時，膠布固定鼻導(dǎo)管于鼻翼、面頰部，別針固定橡膠管于被單上；（固定不牢扣 2 分） 1協(xié)助患者取舒適臥位，洗手，記錄吸氧 時間及氧流量；（少一項扣 2分） 1觀察患者缺氧癥狀改善情況，記護理記錄單； （少做一項扣 2 分） 1向患者交待注意事項，指導(dǎo)患者進行有效呼吸； （未做不得分，交待不全酌情扣分） 1 停止吸氧：（ 7 分） ① 向患者說明，取得配合； （未做不得分） ② 取下鼻導(dǎo)管，關(guān)流量表開關(guān)，關(guān)總開關(guān)；再開流量表開關(guān)放出余氣，關(guān)流量表開關(guān)； （一個程序不對扣 1 分，先關(guān)流量表開關(guān)再取鼻導(dǎo)管扣 6 分） 1 記錄停止吸氧時間及吸氧效果； （少做一項扣 分） 1協(xié)助患者取 舒適臥位，整理用物，規(guī)范洗手； （少一項扣 1 分） 6 3 2 5 2 10 4 2 5 4 4 4 4 8 2 5 2 3 全程質(zhì)量 10分 吸氧有效，安全； （做不到不得分） 操作熟練，插管動作輕柔，鼻粘膜無損傷； （做不到不得分） 用過的一次性物品處理規(guī)范； （做不到不得分） 4 4 2 228 氧氣吸入技術(shù) （一）目的 提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧 （二 ） 指導(dǎo)患者 : 根據(jù)患者病情 ,指導(dǎo)患者進行有效呼吸 ； 告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧 流量 ； 告知患者如感到鼻咽部干燥 、 不適或者胸悶憋氣時，應(yīng)及時通 知醫(yī)護人員 ； 告知患者有關(guān)用氧 的 安全知識 ； （三）注意事項 患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取 下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再 進行 連接 ； 停止吸氧時，先取下鼻導(dǎo) 管，再關(guān)流量表 ； 持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)