【正文】 填報(bào)人 審核人 填報(bào)單位（印章） 填報(bào)日期 年 月 17 附件三 表 1 年 月常規(guī)免疫完成情況記錄表 （各級(jí)接種點(diǎn)使用） 市 縣（區(qū)、市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 編號(hào) 家長(zhǎng)姓名 出生日期 BCG OPV DPT MV HepB DT 其它疫苗 基礎(chǔ)免疫 加強(qiáng) 基礎(chǔ)免疫 加 初 復(fù) 基礎(chǔ)免疫 RV 1 2 3 1 2 1 2 3 強(qiáng) 種 種 1 2 3 備注： ①本表僅用于各級(jí)接種點(diǎn)登記常規(guī)免疫應(yīng)種兒童，并記錄常規(guī)免疫的完成情況； ②“編號(hào)”指預(yù)防接種證編號(hào)，無卡無證者以“ X”表示； ③接種人員在方框內(nèi)劃“ /”表示該接種對(duì)象接種相應(yīng)疫苗或相應(yīng)針次，鄉(xiāng)村醫(yī)生在接種完兒童后，應(yīng)以此填寫月 /日，如 6月 3 日接種，則填寫“ 6/3”； ④ BCG（卡介苗） OPV（口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗） DPT（百白破混合制劑） MV（麻疹疫苗） HepB （乙肝疫苗） DT（白破二聯(lián)） RV（風(fēng)疹疫苗）。 附表 10 附件一 新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記表 （接生單位存根） 一、 家庭情況 父親姓名 母親姓名 母親 HBsAg(陽性、陰性、未查 ) 父親 HBsAg(陽性、陰性、未查 ) 家庭住址： 縣（ 市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 組（路、弄） 號(hào) 室 聯(lián)系電話 二、 兒童情況 姓名 性別（男，女） 出生日期 年 月 日 時(shí) 體重 Kg 三、 新生兒疫苗接種情況 第一針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ug 疫苗生產(chǎn)單位 疫苗批號(hào) 接種者（簽字） 卡介苗： 接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ml 疫苗生產(chǎn)單位 疫苗批號(hào) 接種者（簽字） 接生單位 (蓋章 ) 轉(zhuǎn)卡日 期 年 月 日 新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記表 （接生單位報(bào)送至新生兒居住地接種單位） 一、 家庭情況 父親姓名 母親姓名 母親 HBsAg(陽性、陰性、未查 ) 父親 HBsAg(陽性、陰性、未查 ) 家庭住址： 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 組（路、弄） 號(hào) 室 聯(lián)系電話 二、 兒童情況 姓名 性別（男，女） 出生日期 年 月 日 時(shí) 體重 Kg 三、 新生兒疫苗接種情況 第一針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ug 疫苗生產(chǎn)單 位 疫苗批號(hào) 接種者（簽字） 卡介苗： 接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ml 11 疫苗生產(chǎn)單位 疫苗批號(hào) 接種者（簽字） 接生單位 (蓋章 ) 收卡單位 (蓋章 ) 轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日 收卡日期 年 月 日 新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記表 （兒童監(jiān)護(hù)人報(bào)送至新生兒居住地接種單位） 一、家庭情況 父親姓名 母親姓名 母親 HBsAg(陽性、陰性、未查 ) 父親 HBsAg(陽性、陰性、未查 ) 家庭住址： 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 組（路、弄） 號(hào) 室 聯(lián)系電話 二、 情況 姓名 性別（男，女）出生日期 年 月 日 時(shí) 體重 Kg 三、 新生兒疫苗接種情況 第一針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ug 疫苗生產(chǎn)單位 疫苗批號(hào) 接種者（簽字） 卡介苗： 接種日期 年 月 日 時(shí) 接種劑量 ml 疫苗生產(chǎn)單位 疫苗批號(hào) 接種者（簽字） 接生單位 (蓋章 ) 收卡單位 (蓋章 ) 轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日 收卡日期 年 月 日 附件二 乙型肝炎病例個(gè)案調(diào)查表 調(diào)查單位 編號(hào) □□□□□□□□□□□□ 一、患者情況 患者姓名： 戶主姓名 家庭住址： 患者性別：（ 1）男 （ 2）女 □ 患者年齡： 歲 □□ 與戶主關(guān)系：（ 1）戶主 （ 2）父子（女）（ 3）母子（女）（ 4）兄弟姐妹（ 5）其他 □ 乙肝疫苗接種史：（ 0）無 （ 1）有 （ 2）不詳 □ 乙肝疫苗接種時(shí)間： 第 1針 年 月 □□□□□□ 第