【正文】 350:11181129 乙肝的發(fā)病機制：與免疫應(yīng)答密切相關(guān) 乙型肝炎的護(hù)理 病毒特異性 CD4+T細(xì)胞應(yīng)答 ? 幾乎在所有的急性自限性肝炎患者的外周血中均可監(jiān)測到對 HBV抗原多個抗原決定簇產(chǎn)生應(yīng)答的 HLA II CD4+T細(xì)胞 ? CD4+T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子刺激體液免疫 (Th2)和細(xì)胞免疫 (Th1) ? 多種細(xì)胞因子有助于從血清清除 HBV，有效控制病毒血癥 ? 在慢性 HBV感染患者中， HLA II CD4+T細(xì)胞的活性要明顯低于急性肝炎患者中 Jung MC, et al. Lancet Infectious Diseases. 2022。 乙型肝炎的護(hù)理 ALT ≥2 ULN HBV DNA ≥1?105拷貝 /ml ALT ≥2 ULN HBV DNA ≥1?104拷貝 /ml ALT 2 ULN 觀察， ALT升高或 肝組織學(xué)檢查有中重度炎癥者可考慮治療 普通 IFN ?或 PegIFN ?2a， 或 拉米夫定， 或 阿德福韋酯 ， 或恩替卡韋 失代償期肝病、 肝移植、免疫抑制患者 拉米夫定，但對拉米夫定耐藥患者，可用其他已批準(zhǔn)的核苷 (酸 ) 類似物 慢性乙型肝炎 代償期肝病 HBeAg陽性 HBeAg陰性 普通 IFN ?或 PegIFN ?2a， 或拉米夫定， 或阿德福韋酯， 或恩替卡韋 抗病毒治療的藥物選擇和流程 乙型肝炎的護(hù)理 ? 本 《 指南 》 只是幫助醫(yī)生對乙型肝炎診療和預(yù)防作出正確決策，不是強制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。對 IFN ?、拉米夫定序貫治療的效果尚需進(jìn)一步研究 (Ⅱ 2)。 乙型肝炎的護(hù)理 抗病毒治療的推薦意見 (六 ) 其他特殊情況的處理 3. 應(yīng)用核苷 (酸 ) 類似物發(fā)生耐藥突變后的治療 拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變，出現(xiàn) “ 反彈 ” ， 建議加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸 ) 類似物 (I)， 并重疊 1~3個月或根據(jù) HBV DNA檢測陰性后撤換拉米夫定；也可使用 IFN? (建議重疊用藥 1~3個月 )。 乙型肝炎的護(hù)理 抗病毒治療的推薦意見 (五 ) 其他特殊情況的處理 1．普通 IFNα治療無應(yīng)答患者 經(jīng)過規(guī)范的普通 IFNα 治療無應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN ?治療的療效很低 (Ⅱ )。 2．阿德福韋酯 10 mg，每日 1次口服。 乙型肝炎的護(hù)理 抗病毒治療的推薦意見 (四 ) 代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg陽性者的治療指征為 HBV DNA ≥105 拷貝 /ml，HBeAg陰性者為 HBV DNA ≥104 拷貝 /ml， ALT正?；蛏?。 4．拉米夫定 100 mg，每日 1次口服，療程至少 1年。 乙型肝炎的護(hù)理 抗病毒治療的推薦意見 (三 ) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 1．普通 IFN ? 5MU，每周 3次或隔日 1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少 1年 (I)。 4．阿德福韋酯 10 mg，每日 1次口服。 2． PegIFN ?2a 180 ?g，每周 1次，皮下注射，療程 1年 (I)。 乙型肝炎的護(hù)理 L DT L DT 治療中國慢性乙肝（治療中國慢性乙肝（ N= 3 3 2 )N= 3 3 2 )Ef f i c a c y a t Wee k 5 2Ef f i c a c y a t Wee k 5 2–– 5. 45. 4–– . 2222H B V D N A ↓ fr o m b as el i n e (m ea n lo g10)4. 525308970708787167W k 52T el b i v u d in eW k 5210 .1% R es is ta n c e18H B e A g s er o co n v er si o n ( % )20H B e A g lo ss (% )76A L T n o rm al i za ti o n [ ≤ 1 U L N ] (% )4343H B V D N A n o n d et ec t ab le b y P C R ( % )6464T h er ap eu ti c re sp o n s e (% )165nL am i v u d in eC o l o rC o l o r d e s i g n a t e s P 0 . 0 5 , t e l b i v u d i n e vs l a mi v u d i n e a t We e k 5 2H ou et al 20 06乙型肝炎的護(hù)理 抗病毒治療的推薦意見 (二 ) HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 1．普通 IFN ? 5 MU (可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量 )，每周 3次或隔日 1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為 6個月 (I)。40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2022. 4. Gish et al. AASLD 2022. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2022. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD。 ?隨機雙盲安慰劑對照的臨床試驗表明，在 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韋酯可明顯抑制 HBV DNA復(fù)制 , 應(yīng)用 3年時的 HBV DNA轉(zhuǎn)陰率 (1000 拷貝/ml) 分別為 28%、 45%和 56%， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為 12%、 29%和 43%；其耐藥發(fā)生率分別為 0%、 %和% ；治療 HBeAg陰性者 3年的耐藥發(fā)生率分別為 0%、 %和 %~11% 。 乙型肝炎的護(hù)理 干擾素治療的禁忌證 絕對禁忌證包括 ：妊娠 、 精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥 )、未能控制的癲癇 、 未戒斷的酗酒 /吸毒者 、 未經(jīng)控制的自身免疫性疾病 、 失代償期肝硬化 、 有癥狀的心臟病 、治療前中性粒細(xì)胞計數(shù) ? 109/L和治療前血小板計數(shù) 50 ? 109/L。 + 拉米夫定 *亞洲人 3 / 白種人 5 **亞洲人 5 / 白種人 3 乙型肝炎的護(hù)理 派羅欣治療 HBeAg陰性慢性乙肝的 病毒學(xué)應(yīng)答率 *優(yōu)于拉米夫定 患者 (%) n=177 n=179 n=181 43% 29% 44% P= P= P= PEGASYS + 安慰劑 PEGASYS + 拉米夫定 拉米夫定 *應(yīng)答： HBV DNA 20,000 cp/mL 治療結(jié)束后 24周 (第 72周 ) Marcellin et al. N Eng J Med 2022 0 20 40 60 43% 29% n=177 17 18 乙型肝炎的護(hù)理 持久病毒學(xué)應(yīng)答 HBeAg 和 HBsAg 血清轉(zhuǎn)換 派羅欣治療 HBeAg陰性乙肝可以 達(dá)到 HBsAg轉(zhuǎn)換 010203040506043% 29% 患者 (%) 拉米夫定 44% 7%* 4%** 0% 5/76 3/79 0/52 52/272 派羅欣 174。 7. Gastroenterology 1992。 3. Clin Infect Dis 2022。 干擾素類 的優(yōu)點是療程相對固定， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對持久，耐藥變異較少，其缺點是需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。 2．部分應(yīng)答 (partial response, PR) 介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間。 (四 ) 隱匿性慢性乙型肝炎 乙型肝炎的護(hù)理 乙型肝炎的治療 乙型肝炎的護(hù)理 ?慢性乙型肝炎治療的 總體目標(biāo) 是： 最大限度地長期抑制或消除 HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。 (二 ) 乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎的護(hù)理 1．慢性 HBV攜帶者 血清 HBsAg和 HBV DNA陽性， HBeAg或抗 HBe陽性，但 1年內(nèi)連續(xù)隨訪 3次以上，血清 ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀， ALT和 AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。密切接觸者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。慢性肝炎服用聯(lián)苯雙脂能降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶，但停藥后易產(chǎn)生反跳現(xiàn)象，故要在顯效后逐漸停藥。 乙型肝炎的護(hù)理 關(guān)于乙肝的健康教育 活動、休息指導(dǎo) ：急性肝炎應(yīng)臥床休息至黃疸消退或自覺癥狀改善后，恢復(fù)期可逐漸增加活動，以不感到疲勞為度。 乙型肝炎的護(hù)理 關(guān)于乙肝的健康教育 飲食指導(dǎo) ? 急性肝炎病人 以適當(dāng)熱量、清淡、可口飲食為宜，如米粥、豆?jié){、鮮果汁等，鼓勵病人多飲水，每日 2022ml，以促進(jìn)代謝產(chǎn)物和毒素排泄。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，做好導(dǎo)尿病人的術(shù)后護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染。護(hù)理時應(yīng)注意以下幾點： ? 密切觀察出血的表現(xiàn)，如注射部位有無大片瘀斑、牙齦出血、嘔血、便血等，并觀察生命體征、出血程度等； ? 及時送檢血常規(guī)、血型、血小板及凝血酶原時間等，并配血備用； ? 囑患者注意避免碰撞、損傷、不要用手挖鼻、不用牙簽剔牙、不用硬牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗，鼻出血可用０ .１％腎上腺素棉球壓迫止血或用吸收性明膠海棉填塞鼻道止血，注射后局部至少壓迫１０～１５分鐘，以避免出血； ? 若發(fā)生出血，按不同部位給以相應(yīng)處理。 乙型肝炎的護(hù)理 乙肝 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 ? 腹水 ? 肝性腦病 ? 出血 ? 急性腎功能衰竭（肝腎綜合征） ? 繼發(fā)感染 乙型肝炎的護(hù)理 乙肝 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 腹水 ? 觀察病人有無心悸、呼吸困難、了解腹水消長情況，測量腹圍每日 1次，體重每周 1次； ? 嚴(yán)重腹水病人應(yīng)限制液體入量，并記錄 24小時出入量； ? 腹水病人常有尾骶部浮腫，皮膚極易受壓、受損和繼發(fā)感染，應(yīng)加強皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡和感染； ? 酌情應(yīng)用利尿劑，如雙克、安體舒通、呋噻米、依他尼酸等，或輸入白蛋白提高膠體滲透壓后再給予利尿劑。及時修剪指甲，避免搔抓防治皮膚破損。如黃疸出現(xiàn)后胃腸道癥狀反而加重，且出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、鼓腸疑為重型肝炎時，應(yīng)及時報告醫(yī)生并給予處理。密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，乙型肝炎暫定為 60日。 乙型肝炎的護(hù)理 乙型肝炎的 傳播途經(jīng) 乙肝疫苗的 接種劑量 ： ? 非乙肝父母的新生兒 ： 10微克 /針； ? 乙肝父母的新生兒 ： 20微克 /第一針、 10微克 /第二針、 10微克 /第三針； ? 成年高危人群 ： 20微克 /針； ? 成年一般人群 ： 20微克 /針。 ? 注射部位 ：上臂三角肌。 乙型肝炎的護(hù)理 乙型肝炎的 傳播途經(jīng) ? 血液傳播 ：輸血或血制品，使用污染注射器等。 乙型肝炎的護(hù)理 抗病毒治療 ? 抗病毒藥物治療的 適應(yīng)證 ：慢性乙型肝炎， 血清轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)異常， HBV DNA 拷貝 /ML。 乙型肝炎的護(hù)理 抗病毒治療 抗病毒治療的 研究現(xiàn)狀 ：目前的抗乙肝病毒藥物有干擾素和拉米夫定。 乙型肝炎的護(hù)理 乙型肝炎的治療 乙型肝炎的護(hù)理 乙型肝炎的治療 ? 保肝藥物治療 ? 抗病毒治療 乙型肝炎的護(hù)理 保肝藥物的作用 保肝藥物 可以改善肝炎癥狀，降低血清轉(zhuǎn)氨酶，促進(jìn)黃疸消退，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。 ?慢性乙肝病毒戒丙肝病毒攜帶者，如収現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常和肝腫大。 乙型肝炎的護(hù)理 第六部分 養(yǎng)肝護(hù)肝 ?藥物性肝炎 ?中草藥也傷肝 ?乙肝病毒感染者哪些情況下 可能患脂肪肝 ?飲酒傷肝 乙型肝炎的護(hù)理 藥物性肝炎 如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等 頭孢類 如大黃、黃藥子、黃芩、蒼耳子、野百吅、天花粉、馬兜鈴、貫眾、艾叴、芫花等。 肝穿刺又稱肝活組織檢查 ， 主要適用于慢性肝炎癿診斷 。 乙型肝炎的護(hù)理 CT 和 MRI檢查 如収現(xiàn)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)，為明確性質(zhì)，是肝硬化結(jié)節(jié)，還是肝癌結(jié)節(jié)，應(yīng)行電子計算機體層成像（ CT）和磁共振（ MRI）檢查。 ?對于正在抗病毒治療癿患者