【正文】 病歷已成為保護(hù)患者合法權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要法律依據(jù)。不嚴(yán)格按照《中醫(yī)病例書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文書，護(hù)理文書書寫不規(guī)范，書寫水平不高。 住院病例質(zhì)量管理 不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時(shí)。 魚山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 20211207 第五篇：衛(wèi)生院自查措及整改措施 1 明水縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理自查報(bào)告我院根據(jù)市衛(wèi)生局的文件精神，衛(wèi)生局的要求，認(rèn)真組織廣大職工學(xué)習(xí)通知精神，根據(jù)要求對(duì)我院住院病歷、門（急）診病歷進(jìn)行了系統(tǒng)的檢查，通過自查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)了不足，現(xiàn)將我院自查時(shí)存在的問題及整改措施匯報(bào)如下： 一、存在的問題： 門診醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。 根據(jù)實(shí)際情況合理開展輔助檢查，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。 合理配置人員崗位、促進(jìn)工作的全面開展，加強(qiáng)相應(yīng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)行持證上崗，杜絕無證執(zhí)業(yè)。 醫(yī)院感染管理組織體系不完善，監(jiān)測(cè)工作開展受限。部分抗生素應(yīng)用欠合理，抗菌藥物合理應(yīng)用全員培訓(xùn)欠深入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤服務(wù)管理欠規(guī)范，安全生產(chǎn)措施欠全面，部分項(xiàng)目未嚴(yán)格落實(shí)。一次性使用用 品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一 （ 3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院 （ 4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院 感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。定期進(jìn)行三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)院半年舉辦一次全院性的閉卷考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá) 90%以上。 我院定期召開醫(yī)療安全大會(huì)，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。制訂了醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程。 醫(yī)療護(hù)理管理方面 能夠嚴(yán)格按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省護(hù)理文書書2021員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各種法律、法規(guī)，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的 一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況： 我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 建立患者投訴管理機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《 XX 省護(hù)理文書書寫基本要求和格式》等，加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)和日常管理。 整改措施： 建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度并嚴(yán)格落實(shí)，認(rèn)真 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 傳染病防控方面： 嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署。醫(yī)療護(hù)理文書部分書寫欠規(guī)范，日常記錄不及時(shí)，相應(yīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)較少，檢查評(píng)比較少。部分科室專業(yè)技術(shù)人員相對(duì)缺乏，致使部分相應(yīng)工作開展受影響。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任， （ 2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí) 我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。安全檢查結(jié)束后，院質(zhì)控制科召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。 不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。醫(yī)護(hù)人員執(zhí)證上崗，依法行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。做好新農(nóng)合政策的宣傳工作，做好費(fèi)用報(bào)曉公示工作，自覺接受群眾的監(jiān)督 ,讓群眾滿意。建立、健全“五項(xiàng)”制度，進(jìn)一步完善投訴接待制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度、工作監(jiān)察制度、醫(yī)療信息公開制度、群眾評(píng)議醫(yī)院制度，全方位接受社會(huì)群眾監(jiān)督，落實(shí)首訪負(fù)責(zé)制，開通投訴電話、設(shè)置意見箱、建立意見本，對(duì)投訴反映的每一問題都記錄在案，件件落實(shí)，做到有報(bào)必接，接之必辦，辦之必果，讓群眾滿意。 我院為進(jìn)一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，對(duì)物業(yè)保潔公司提出了整改意見，要求其采取日清掃、周大掃、月評(píng)比、季通報(bào)等檢查形式，搞好衛(wèi)生死角、綠化空白、美化缺陷等存在的情況，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。 重點(diǎn)改變部分科室負(fù)責(zé)人思想觀念陳舊、因循守舊、四平八穩(wěn)、不思進(jìn)取、組織管理能力弱的問題。努力全興全意 5 為患者服務(wù)，樹立白衣天使的形象。 針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。通過培訓(xùn)，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡(jiǎn)便、滿意的醫(yī)療服務(wù)。在本院建立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、分析工作管理中存在的問題，并將醫(yī)療工作中存在的問題與個(gè)人考核掛鉤。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程 序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。 整改期限：定期組織檢查，即時(shí)。 二、整改措施及期限 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，以提供堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。 護(hù)理工作人員 服務(wù)質(zhì)量有待提高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)；提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停留在原始階段；部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈；部 2 分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，“三查七對(duì)”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患；護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。藥品進(jìn)銷記錄登記不及時(shí)，一次性醫(yī)療用品購(gòu)銷記錄登記不規(guī)范。部分護(hù)理人員技能操作不 規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。 1 護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。 通過此次醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，我院根據(jù)存在的問題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和 提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。 加強(qiáng)新農(nóng)合工作 按照新農(nóng)合方案修改后的運(yùn)行情況，完善新農(nóng)合運(yùn)行管理制度，加強(qiáng)住