gsp藥品認(rèn)證表格全套(18頁)-醫(yī)藥保健-wenkub.com
2025-08-02 12:48 本頁面
【正文】 市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心地址：撫順市順城區(qū)渾河北路中段 11號，郵編： 113006，聯(lián)系電話： 04137686009，傳真： 04137686009， 聯(lián)系人：王艷春。 例如：患者的不良反應(yīng)已經(jīng)好轉(zhuǎn)，后又死于原患疾病或不良反應(yīng)無關(guān)的并發(fā)癥，此欄仍應(yīng)填寫“好轉(zhuǎn)”，如有后遺癥也是指不良反應(yīng)所引起的，注明為何種后遺癥，并填寫其臨床表現(xiàn)。用藥過程中劑量改變時應(yīng)另行填寫或在備注欄注明，如某藥只用一次或只用一天可具體寫明。 )如： （ 1）發(fā)熱，需注明體溫及發(fā)熱持續(xù)時間等； （ 2）過敏性皮疹，要填寫皮疹的類型、性質(zhì)、部位、面積大小等； （ 3）心律失常，要填寫為何種心律失常； （ 4）上消化道出血者需寫明血的顏色，有嘔吐者需估計嘔血量的多少等； （ 5）腎臟損害，應(yīng)填寫有無 浮腫、水腫的表現(xiàn)及尿量情況等。 編碼：報告部門不用填寫，由市中心統(tǒng)一填寫。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 附表 2 首 營 企 業(yè) 審 核 表 編號： 填表日期： 企業(yè)名稱 類別 藥品生產(chǎn)企業(yè)□ 藥品經(jīng)營企業(yè)□ 擬供品種 詳細(xì)地址 郵政編碼 Email 傳真 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 許 可 證 許可證名稱 許可證號 企業(yè)名稱 負(fù)責(zé)人 許可范圍 有效期 至 年 月 企業(yè)地址 發(fā)證機(jī)關(guān)及 發(fā)證日期 年 月 日 營 業(yè) 執(zhí) 照 企業(yè)名稱 注冊號 法人代表人 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 注冊資金 經(jīng)營范圍 經(jīng)營方式 企業(yè)地址 發(fā)照機(jī)關(guān) 質(zhì)量認(rèn)證證書與編號 有效期限 年 月 業(yè) 務(wù) 部 門 意 見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì) 量 信 譽 考察人： 年 月 日 審 核 意 見 質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人： 年 月 日 審 批 意 見 □ 同意作為合格供貨方 □ 不同意作為合格供貨方 主管院長： 年 月 日 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 附表 3 藥品拒收報告單 編號： 通用名稱 商品名稱 檢查驗收人 劑型 單位 數(shù)量 規(guī)格 批號 有效期至 生產(chǎn)企業(yè) 供貨企業(yè) 驗收時間 質(zhì)量問題 業(yè)務(wù)部門意見 質(zhì)量管理部門意見 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 附表 4 藥品質(zhì)量問題報告表 購貨單位 生產(chǎn)企業(yè) 通用名稱 規(guī)格 數(shù)量 商品名稱 批號 購入日期 質(zhì)量情況 經(jīng)辦人： 年 月 日 主管部 門意見 經(jīng)辦人： 年 月 日 倉庫處 理意見 經(jīng)辦人： 年 月 日 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 附表 5 陳列 /庫存藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)紀(jì)錄 編號： 檢查日期： 年 月 日 貨號 貨位 通用
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