【導(dǎo)讀】感染部位1980–1986年1987–1989年1989–1998年。杜斌，陳德昌，劉大為，徐英春，謝秀麗，陳民均。綜合性加強(qiáng)醫(yī)療病房的獲得性細(xì)菌感染。ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。*國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng)資料,1989-1999.抗生素耐藥可以導(dǎo)致…嗜麥芽窄食單胞菌。根據(jù)感染部位和感染發(fā)生前的住院日相匹配。耐藥vs.敏感細(xì)菌感染:$79,300vs.$40,400

　　

【正文】 否開始抗真菌治療 Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998。 114: 146149 病例 4 – 病因?qū)W檢查結(jié)果 痰標(biāo)本 ? 6月 15日 ? PCP PCR (+) ? 6月 18日 ? PCP涂片 (+) 床旁檢查的重要性 ?有時(shí)體格檢查可能提供比培養(yǎng)更為重要的資料 病例 5 ?趙某 , F/72yo, C809097 ? 2020年 8月 2日因“左乳腫塊 9個(gè)月”入院 ? PMHx ? HTN x 10 yrs ? DM x 10 yrs ? 2020年 8月 5日 ?右乳腫物切除活檢 + 左乳癌改良根治術(shù) ?病理 : 乳腺腺病 , 部分腺瘤形成伴鈣化 病例 5 POD 3 8/8 拔除引流 (腋窩 + 皮瓣 ) POD 5 8/10 打開切口敷料 切口內(nèi)下方皮瓣 7 x 8 cm紅腫 , 血運(yùn)不良 , 觸診有波動感 切開后紅褐色稀薄膿液 5 ml POD 7 8/12 皮瓣感染處仍有紅褐色稀薄膿液 , 皮瓣血運(yùn)欠佳 , 皮瓣下部分軟組織變黑 予多處橫行切開 , 生理鹽水沖洗 , 紗條引流 B超 : 右乳腺體及左腋下低回聲 膿性分泌物培養(yǎng) : (–) POD 8 8/13 右側(cè)乳腺切口外緣少許膿性滲出 , 擴(kuò)大該間隙未見膿液 左乳皮瓣內(nèi)下象限血運(yùn)略好轉(zhuǎn) , 內(nèi)上象限紅腫 左腋下輕度波動感 膿性分泌物培養(yǎng)及涂片 : (–) 病例 5 POD 10 8/14 右乳切口引流處紅腫 , 引流條少許膿性滲出 皮瓣感染處極少許紅褐色稀薄膿液 病變中央皮瓣明顯壞死傾向 切除壞死皮瓣 膿性分泌物培養(yǎng)及涂片 : (–) POD 12 8/16 左乳及右乳切口組織壓片 : 放線菌 組織培養(yǎng) : 放線菌 POD 13 8/17 右乳切口引流處紅腫加重 左側(cè)上臂內(nèi)上側(cè)紅腫處出現(xiàn)竇道 , 深 cm, 黃色澄清液體 左乳組織及左腋下組織均找到革蘭陽性細(xì)桿菌 病例 5 病例 5 病例 5 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 WCC G% ?？虅? 西力欣 克林美 泰 能 穩(wěn)可信 環(huán) 丙 青霉素 病例 5 35363738394041Temperature (C)5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 24 25 26 27 PCN G 19 20 21 22 23 病例 5 經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇 廣譜抗生素 ? 碳青霉烯 : 亞胺培南 , 美羅培南 (不包括厄他培南 ) ? 抗菌譜 : GPC, GNRs, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌 ? 弱 點(diǎn) : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 窄食單胞菌 , 軍團(tuán)菌 ? 223。 內(nèi)酰胺 / 223。 內(nèi)酰胺抑制劑 ? 抗菌譜 : GPC, GNRs (ESBLs), 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌 ? 弱 點(diǎn) : MRSA, AmpC, 李斯特氏菌 , 軍團(tuán)菌 ? 頭孢他啶 ? 抗菌譜 : GNRs, 銅綠假單胞菌 ? 弱 點(diǎn) : MRSA, AmpC, ESBLs, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團(tuán)菌 , 擬桿菌 ? 頭孢吡肟 ? 抗菌譜 : GPC (?金黃色葡萄球菌 ), GNRs (AmpC, 某些 ESBLs), 銅綠假單胞菌 ? 弱 點(diǎn) : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團(tuán)菌 , 擬桿菌 經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該如何選擇 ? 要求 ? 廣譜 ? 對 ?內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定 ? 對 ?內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低 可供選擇的抗生素 ? 碳青霉烯 ? ?內(nèi)酰胺 / ?內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 四代頭孢菌素 ?內(nèi)酰胺對 ?內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力 頭霉素類和碳青霉烯類 氨基青霉素類 替卡西林 脲基青霉素 第一、二、三代頭孢菌素 ?內(nèi)酰胺酶抑制劑 第四代頭孢菌素 單胺類 強(qiáng) 弱 穩(wěn)定性和誘導(dǎo)能力的區(qū)別 對 ?內(nèi)酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性 對 ?內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力 強(qiáng) 弱 不穩(wěn)定 一代頭孢菌素 , 氨芐青霉素 , 頭孢西丁 二代與三代頭孢菌素 , 脲基青霉素 , 單胺類 穩(wěn) 定 碳青霉烯 Temocillin, 四代頭孢菌素 , ?內(nèi)酰胺酶抑制劑 紐約醫(yī)院 ICU革蘭陰性桿菌 抗生素耐藥性的發(fā)生和控制 抗生素處方的改變 : ?內(nèi)酰胺 /?內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗生素的月用量 (g/mth) 抗生素 前 后 p 值 頭孢噻肟 1,432 ? 283 164 ? 78 .001 克林霉素 594 ? 167 108 ? 62 .001 萬古霉素 588 ? 136 313 ? 98 .001 頭孢唑林 724 ? 187 531 ? 209 .002 頭孢他啶 677 ? 197 229 ? 117 .001 亞胺培南 136 ? 57 89 ? 47 .004 慶大霉素 ? ? .001 氨芐青霉素 / 舒巴坦 3,326 ? 853 哌拉西林 / 他唑巴坦 1,898 ? 761 Landman D, Chockalingam M, and Quale JM. Reduction in the Incidence of MethicillinResistant Staphylococcus aureus and CeftazidimeResistant Klebsiella pneumoniae Following Changes in a Hospital Antibiotic Formulary. Clinical Infectious Diseases 1999。 28: 1062–6 抗生素處方的改變 : ?內(nèi)酰胺 /?內(nèi)酰胺酶抑制劑 經(jīng)驗(yàn)性抗生素 : 四代頭孢菌素 050100150200Y ear 200 0 Y ear 200 1每月抗生素用量三代頭孢菌素四代頭孢菌素Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of thirdgeneration cephalosporin use decreases infectionrelated mortality. Crit Care Med 2020。 31: 10881093 P = P = 經(jīng)驗(yàn)性抗生素 : 四代頭孢菌素 Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of thirdgeneration cephalosporin use decreases infectionrelated mortality. Crit Care Med 2020。 31: 10881093 經(jīng)驗(yàn)性抗生素 : 四代頭孢菌素 2020年 2020年 總病死率 61/560 (%) 50/645 (%) 感染相關(guān)病死率 29/80 (%) 16/83 (%)? 銅綠假單胞菌感染患者病死率 19/47 (%) 6/42 (%)? 感染患者住院日 177。 177。 ? ?: p。 ?: p Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of thirdgeneration cephalosporin use decreases infectionrelated mortality. Crit Care Med 2020。 31: 10881093 經(jīng)驗(yàn)性抗生素 : 四代頭孢菌素 感染相關(guān)病死率的獨(dú)立預(yù)測因素 邏輯回歸分析結(jié)果 變量 OR (95%CI) p 值 大腸桿菌或肺炎克氏菌感染 ( ) 限制三代頭孢菌素使用 ( ) 免疫功能抑制 ( ) 下呼吸道感染 ( ) 持續(xù)靜脈靜脈血液濾過 ( ) Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of thirdgeneration cephalosporin use decreases infectionrelated mortality. Crit Care Med 2020。 31: 10881093 總 結(jié) ? 抗生素耐藥 ? 世界范圍內(nèi)的難題 ? 過度使用廣譜抗生素 (尤其是三代頭孢菌素 )的后果 ? 導(dǎo)致不充分經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的主要原因 , 可能影響患者預(yù)后 ? 更換經(jīng)驗(yàn)性抗生素可能有效降低抗生素耐藥性 , 并可能降低患者住院病死率 ? 碳青霉烯 是 amp。 否 ? ?內(nèi)酰胺 /?內(nèi)酰胺酶抑制劑 是 amp。 否 ? 四代頭孢菌素 是 ? 提 示 ? Right Patients ? 伴有器官功能障礙的中重度感染患者 ? Right Time ? 早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素非常重要 ? Right Antibiotics ? 經(jīng)驗(yàn)性抗生素不應(yīng)有固定模式 ?宿主情況 ?感染部位 ?常見致病菌 ?藥物敏感 ? 低誘導(dǎo)性的廣譜抗生素