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【正文】 調劑金以外的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金。 第三十一條 參保人跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)保關系的轉移接續(xù)根據(jù)國家、廣東省、本市的有關規(guī)定執(zhí)行。綜合醫(yī)保參保人出國定居的，經(jīng)本人申請可終結本市醫(yī)保關系，其個人賬戶余額一次性發(fā)還給本人。 參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 一次性繳交醫(yī)保費的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)保費尚未劃入個人賬戶部分轉入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 第四章 待遇 第三十二條 參保人自辦理參保 手續(xù)、足額繳交醫(yī)保費后次月的 1 日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)保待遇。 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)保費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月 1日起，參保人停止享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。 第三十三條 基本醫(yī)保參保人在基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準范圍內(nèi)享受基本醫(yī)保待遇。 地方補充醫(yī)保參保人可享受本辦法規(guī)定的地方補充醫(yī)保待遇。 生育醫(yī)保參保人可享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)保待遇。 第三十四條 基本醫(yī)保藥品、基本醫(yī)保診療項目、基本醫(yī)療服務設施標準目錄按照國家及廣東省勞動保 障部門公布的目錄執(zhí)行。 地方補充醫(yī)保藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設備檢查和治療項目范圍按市勞動保障部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。 特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在 1000 元以上的一次性醫(yī)用材料范圍及其列入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市勞動保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。 第三十五條 綜合醫(yī)保參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、門診使用地方補充醫(yī)保藥品目錄的藥品和診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。 個人賬戶積累額超過市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部 分可用于支付以下費用： 本人及其已參加本市社保的父母、配偶及子女在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用；本人及其已參加本市社保的父母、配偶及子女的健康體檢、預防接種 28 費用；本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)保藥品目錄和地方補充醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用；國家、廣東省、市政府規(guī)定的其他費用。 第三十七條 綜合 醫(yī)保參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)保和地方補充醫(yī)保藥品目錄的門診藥品、診療項目的費用， 70%由個人賬戶支付， 30%分別列入基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)?；鹬Ц?，以下項目除外：口腔科治療費用，康復理療費用，大型設備檢查費用，政府規(guī)定的其它項目費用。 第三十八條 綜合醫(yī)保參保人因病情需要經(jīng)市社會保險機構約定的定點醫(yī)療機構核準后，在門診做大型醫(yī)療設備檢查和治療發(fā)生費用的 80%列入基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 第三十九條 參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機構核準，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的 90%列入基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)?；鸢?80%支付。 參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)保 90%列入基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保參保人則 70%列入記賬范圍。 第四十條 綜合醫(yī)保參保人患本辦法第三十九條第一款規(guī)定以外的其他門診疾病，發(fā)生的基本醫(yī)保和地方補充醫(yī)保藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付。 前款規(guī)定費用個人賬戶不足支付且醫(yī)保年度內(nèi)自付費用超過市上年度在崗職工年平均工資 5%的，超過部分的費用由基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付 70%。參保人年滿 70 周歲以上的支付 80%，參保人不再享受第三十七條規(guī)定的待遇 。 第四十一條 住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)保參保人，應當就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。 第四十二條 住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保參保人在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理： （一）屬于基本醫(yī)保藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按 80%和 60%的比例支付； （二）屬于基本醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在 120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付 90%；單項價格在 120 元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付 120 元； （三）參保人因病 情需要經(jīng)結算醫(yī)院批準轉診到其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項規(guī)定支付費用的 90%報銷。 由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)保年度內(nèi)支付給每個住院醫(yī)?；蜣r(nóng)民工醫(yī)保參保人的門診 29 醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過 800 元。 第四十三條 參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)保藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按 90%的比例列入基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按 95%、其他人員按 90%的比例列入基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)保診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在 1000 元以上的一次性醫(yī)用材料的， 按以下規(guī)定記賬： ①使用國產(chǎn)材料時，按其實際價格的 90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有國產(chǎn)普及型價格的，記賬金額最高不超過國產(chǎn)普及型價格； ②使用進口材料時，按其實際價格的 60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有進口普 及型價格的，記賬金額最高不超過進口普及型價格。 綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保參保人床位費 醫(yī)保記賬金額最高不超過市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)院普通病房 A 級房間雙人房床位費政府指導價第一檔（ 60元 /日）； 農(nóng)民工醫(yī)保參保人床位費醫(yī)保記賬金額最高不超過市價格主管部門確定的非營利性醫(yī)院普通病房 B級房間三人房床位費政府指導價第一檔（ 37 元 /日）。 第四十四條 按照醫(yī)院不同級別設立不同的住院 起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為 100 元，市內(nèi)二級醫(yī)院為 200 元，市內(nèi)三級醫(yī)院為 300 元，非本市醫(yī)院為 400元。 屬于基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌 基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金不予支付。參保人轉 診轉院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。 第四十五條 每醫(yī)保年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額按參保人連續(xù)參加基本醫(yī)保的年限確定。連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿 1年的、滿 1年不滿 2年的、滿 2年不滿3年的、滿 3 年不滿 6年的、滿 6年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工平均工資的 1倍、 2 倍、 3 倍、 4倍、 5 倍、 6倍。 第四十六條 綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)保記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金 100%支付。 農(nóng)民工醫(yī)保 參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)保記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為 95%、 90%、 80%、 70%，其余部分由參保人支付。 農(nóng)民工醫(yī)保參保人因工外出或出差、在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按前款規(guī) 30 定標準應支付費用的 90%報銷，有條件的醫(yī)療機構可實行記賬。 第四十七條 參加綜合醫(yī)保的退休人員可享受一次性的地方補充醫(yī)保退休補助 500元，并按月享受地方補充醫(yī)保補助 20 元，由市社會保險機構從地方補充醫(yī)保基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。 第四十八條 每醫(yī)保年度地方補充醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~與參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)保的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿 1 年的、滿 1年不滿 2年的、滿 2年不滿 3年的、滿 3 年不滿 6 年的，最高支付限額分別為 5萬元、 10萬元、 15萬元、 20萬元，連續(xù)參保 6年以上的不設最高支付限額。 地方補充醫(yī)保參保年限按參保人在本市實際參加地方補充醫(yī)保的連續(xù)年限計算。 第四十九條 地方補充醫(yī)保參保人發(fā)生的下列費用，在地方補充醫(yī)保基金年度最高支付限額 內(nèi)的，由地方補充醫(yī)?；鹬Ц?90%： （一）列入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用； （二）在住院期間使用地方補充醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)保診療項目的費用。 第五十條 參加生育醫(yī)保的參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）由生育醫(yī)?；鹬Ц叮唧w辦法由市勞動保障部門另行制定。 第五十一條 參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自應當出院之日起其住院醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 第五十二條 醫(yī)保基金不予 支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用： （一）除本辦法第三十六條第二款規(guī)定情形外自購藥品的； （二）因工傷、他人責任造成傷害的； （三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的； （四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的； （五）自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的； （六）國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。 第五章 參保人就醫(yī)、轉診（院）及市外就醫(yī) 第五十三條 綜合醫(yī)保參保人應在市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)。 住院醫(yī)保參保人門診應在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應在市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)。 農(nóng)民工醫(yī)保參保人門診應在選定社 康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結算醫(yī) 31 院下設的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)；需要住院的，應當在選定社康中心的結算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機構就醫(yī)。 第五十四條 綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保參保人患市社會保險機構指定病種需到本市市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應到市社會保險機構指定的本市定點醫(yī)療機構開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。 第五十五條 參保人在本市定點醫(yī)療機構診治時有下列情形之一的，可申請轉往市外醫(yī)院就診： （一）所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉診 疾病種類； （二）經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥； （三）屬于本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。 第五十六條 符合市外轉診條件的參保人，申請轉往市外醫(yī)院就診的，應當按以下程序辦理轉診（院）手續(xù)： （一）由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉診理由；農(nóng)民工醫(yī)保參保人轉往市外就醫(yī)的，應經(jīng)原結算醫(yī)院同意。 （二）由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)保市外轉診審核申請表》； （三）由轉出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院 公章后，屬于定點醫(yī)療機構自行核準的疾病，可以轉往市外醫(yī)療機構診治；屬于市社保機構核準的疾病，經(jīng)核準后可轉往市外醫(yī)療機構診治。 接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的非營利性醫(yī)療機構。 第五十七條 農(nóng)民工醫(yī)保參保人住院時因病情需要轉診的，由原結算醫(yī)院出具轉診證明，實行逐級轉診，也可轉診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構，每級轉出醫(yī)院都應向接受轉診的醫(yī)院出具轉診證明。 第五十八條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由先收診的醫(yī)療機構出具轉診證明，且接受轉診的醫(yī)療機構應當是與轉出醫(yī)療機構同級或以上 的非營利性醫(yī)療機構。 第五十九條 長期派駐在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應當在工作地選定三家當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案； 退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應當在長期居住地選定三家當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案。 第六十條 參保人在國內(nèi)異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療 32 費用進行審核，按不高于本市 醫(yī)療收費標準予以報銷。 參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，審核報銷時應從其個人賬戶扣減。 參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。 參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。 第六十一條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關手續(xù)， 到市社會保險機構市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)保基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低 20 個百分點；參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關手續(xù)，到國內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶模缮暾垐箐N，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低 40 個百分點。 第六章 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店 第六十七條 定點醫(yī)療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務。 第七十條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行政府有關 醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。