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【正文】 27. 一項不符合要求各扣 1分 合計 100 臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準 項目 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 得分 組織 管理 1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄 10 1. 一人職責不明確扣 1分；未按月開展工作扣 //次 2. 科室院感小組每月對科室的院感管理工作有分析、評價，對存在的問題有反饋、督查。 2. 院感小組每月未集中對科室的醫(yī)院感染管理工作進行分析、總結(jié)，扣1分 /次；分析、評價未結(jié)合實際或缺對問 題的反饋、督查，扣 /次 3. 科室院感小組每月組織本科院感知識培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進行院感知識考試一次，有試卷及成績。 3. 無培訓(xùn)記錄扣 /次；無考核1次扣 1分 4. 建立完善的科室院感管理文檔 制度。 、持續(xù)改進措施等。 4. 一項不健全扣 1分 手衛(wèi) 生 5. 各種洗手、手消毒設(shè)施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格 10 5. 一項不合 格扣 1分 6. 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人前后洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。連續(xù)治療、護理操作時，每位患者之間必須進行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法） 6. 一人次未執(zhí)行扣 2分 一人次不正確扣 2分 職業(yè) 防護 7. 醫(yī)務(wù)人員掌握“標準防護”的主要內(nèi)容 8 7. 現(xiàn)場考核一名醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，一人次考核不合格扣1分 8. 醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防銳器傷的方法及發(fā)生銳器傷后的應(yīng)急處理方法及報告流程 8. 一人次考核不合格扣 1分 9. 醫(yī)務(wù)人員掌握隔離技術(shù)，能夠正確使用各類防護用品 9. 現(xiàn)場檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員各類防護用品的使用時機，一人次不符合要求扣 1分 10. 嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，遵循安全注射的原則，規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒 10. 現(xiàn)場檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)操作，一次不符合要求扣 1分 消毒 隔離 管理 11. 無過期物品：包括無菌物品、一次性醫(yī)療用品，消毒劑、指示卡等；一次性醫(yī)療用品嚴禁復(fù)用 15 11. 發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣 3分；發(fā)現(xiàn)一次性醫(yī)療用品復(fù)用一次扣 3分。 12. 消毒劑的濃度 、配制方法正確 12. 不符合要求扣 1分 13. 每日監(jiān)測含氯消毒液濃度并記錄，及時更換 13. 未及時監(jiān)測，未記錄各扣 1分 14. 浸泡、擦拭一般物品用 500mg/L含氯消毒液作用 30分鐘以上 14. 一次不符合要求扣 1分 15. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染用 2021mg/L含氯消毒液作用 30 分鐘以上 15. 一次不符合要求扣 1分 16. 侵入性診療用品一人一用一滅菌 16. 一次未做到扣 1分 17. 連續(xù)使用的濕化瓶每日更換，清洗消毒， 17. 一次不符合要求扣 1分 濕化液為無菌水 18. 霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存。濕化液每日更換無菌水 18. 一次不符合要求扣 1分 19. 體溫表用后用 500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容器每日清潔，每周浸泡消毒 19. 一次不符合要求扣 1分 20. 壓脈帶用后用 500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用，一人一用一消毒 20. 一次不符合要求扣 1分 21. 紫外線燈管每日消毒有記錄；每周用 75%酒精擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記錄，累計消 毒時間記錄 21. 一次不符合要求扣 1分 22. 病室每天至少通風(fēng)換氣 2次（條件允許時），每次＞ 30分鐘。地面、物表清潔干燥 22. 未按時通風(fēng)扣 2分 發(fā)現(xiàn)一處不潔扣 1分 23. 病床每日濕式清掃，一床一套。被服清潔干燥無污染。禁止在病房、走廊、護士站清點更換下來的被服 23. 一次不符合要求扣 1分 24. 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時進行終末消毒 24. 未按規(guī)定進行終末消毒扣 1分 無菌原則 管理 25. 嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程，進行各種操作前洗手，戴帽子、 口罩，洗手方法正確 15 25. 一次不符合要求扣 1分 26. 治療室、換藥室、處置室空氣每日消毒并記錄；地面清潔，濕式清掃 26. 一項不符合要求扣 1分 27. 查房車、治療車、換藥車上應(yīng)配備速干手消毒劑，查房、換藥、注射一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑） 27. 一次未做到扣 1分 28. 治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。治療車配有快速手消毒劑、銳器盒、醫(yī)療垃圾桶 28. 一項不符合要求扣 1分 29. 無菌物品專柜放置 29. 一件物品未按要 求放置扣 1分 30. 滅菌包六項標識明確 30. 一項不明確扣 1分 31. 持物筒、鉗每 4－ 6小時更換一次（遇污染隨時更換）。使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換 2次，容器每周滅菌 2次。膏缸注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間≤24小時。存放在無菌儲槽中的無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間≤ 24小時，提倡使用小包裝 31. 一項不符合要求扣 1分 32. 診療、換藥等操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊感染傷口就地隔離，處置后進行終末消毒，不得在治療室、換藥室處置 32. 一次不符合要求扣 1分 33. 治療盤用后用含氯消毒劑擦拭，治療巾每日更換并注明啟用日期 33. 一次不符合要求扣 1分 34. 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出的藥液、開啟的靜脈液體須注明時間，超過 2小時不得使用，抽出的藥液須放入無菌治療盤內(nèi) 34. 一項不符合要求扣 1分 35. 靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶一消毒，干式 35. 一人次不執(zhí)行標準扣 1分 存放 抗菌 藥物使用 36. 執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在 60%以下 8 36. 查看病歷，一病例不符合要求扣2分；使用率大于標準要求，每增加1個百分點扣 37. 經(jīng)驗性用藥不得超過 3天 37. 不符合要求扣 1分 38. 感染病例進行病原學(xué)檢測，依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率要＞ 60% 38. 不符合要求扣 1分 39. 發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不適用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物 39. 查看病歷，一次不符合要求扣 1分 40. 醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識 40. 現(xiàn)場考核，一人次不掌握扣 1分 醫(yī)療 廢物 管理 41. 分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用； 包裝物與容器符合規(guī)定 10 41. 現(xiàn)場查看，一次不符合要求扣 1分 42. 傳染性廢物雙層專用黃色垃圾袋封裝，并注明“傳染性”字樣 42. 現(xiàn)場查看，一次不符合要求扣 1分 43. 包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范；嚴禁發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、買賣等事件 43. 現(xiàn)場查看，各流程一次不符合要求扣 1分；發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、買賣等事件扣 10分并承擔相應(yīng)法律責任 44. 交接 登記內(nèi)容完善，登 記資料齊全 ， 無漏項、代簽字等。 44. 現(xiàn)場查看，一次不符合要求扣 1分 45. 各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。 45. 現(xiàn)場查看，一次不符合要求扣 1分 醫(yī)院 感染 監(jiān)測 46. 建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)生）負責 8 46. 未建立相關(guān)記錄扣 2分 47. 散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡 24小時內(nèi)報院感科，暴發(fā)病例及時報告 47. 查看病歷，遲報 1例次扣 、漏報 1例次扣 1分 48. 醫(yī)院感染發(fā)病率 ≤ 8% 醫(yī)院感染漏報率≤ 20% 醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率＞ 60% 48. 一項不符合要求扣 1分 49. 醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程、程序 49. 現(xiàn)場考核一名醫(yī)生、護士，回答不出扣 2分 多重耐藥監(jiān)測 50. 建立多重耐藥菌感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)生）負責 8 50. 未建立相關(guān)記錄扣 2分 51. 嚴格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度及措施 51. 未按照多重耐藥菌感染控制要求采取相應(yīng)的隔離控制措施，每次扣2分 52. 多重耐藥菌感染病例應(yīng) 24小時內(nèi)上報院感科 52. 遲報 1例次扣 1分，漏報 1例次扣 2分 消毒效果監(jiān) 測 53. 各項監(jiān)測達標 空氣監(jiān)測 物體表面監(jiān)測 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測 使用中消毒劑監(jiān)測 紫外線燈管照射強度監(jiān)測 8 53. 每項次不合格扣 1 分 合計 100