【導(dǎo)讀】溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度目錄。醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度

　　

【正文】 手套使用情況下的手衛(wèi)生要求： 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用 ； 手套只能作為洗手的附屬品而不能代替洗手； 當(dāng)一次活動(dòng)結(jié)束時(shí)，或懷疑手套破損時(shí)，以及不同的病人之間應(yīng)取下手套并洗手； 對(duì)橡膠手套過(guò)敏者，必須備有其它材質(zhì)的手套以供使用； 5. 手套的使用指征： 接觸病人，手可能被污染時(shí)； 或接觸粘膜、病人體液時(shí)，應(yīng)戴清潔手套； 取適量產(chǎn)品于于掌心中， 并涂抹雙手至所有皮膚 掌心對(duì)掌心揉搓 手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓 手指交叉，掌心對(duì)掌心揉搓 手指互握，一手手指背部放于 另一只手手掌中，揉搓手指 拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓 一旦干燥，你的手是安全的 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 27 工作人員接觸傳染病人時(shí)、做支氣管鏡或類似檢查時(shí)，應(yīng)戴清潔手套； 處理傳染病人與可疑傳染病人污物，應(yīng)戴清潔手套； 護(hù)理免疫力低下的病人時(shí)，戴無(wú)菌手套； 工作人員在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，戴無(wú)菌手套； 進(jìn)行進(jìn)入體腔的侵入性操作時(shí)，戴無(wú)菌手套； 四、外科手消毒 ： 先洗手，后消毒。 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。 洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪 指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。 流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3。 免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。 4. 注意事項(xiàng) 不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和周圍組織的清潔。 在整個(gè)手消毒過(guò)程中 應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。 術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用皂液清潔雙手。 用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。 五、手消毒效果的監(jiān)測(cè) 1． 監(jiān)測(cè)要求：每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)部門包括 ICU、血液透析 室 、手術(shù)室、 消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室 等。 2． 監(jiān)測(cè) 方法 ：被檢人手消毒后五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子在手指曲面從指跟到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面積約 30cm2）。并隨涂擦同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，然后無(wú)菌除去操作者手接觸部位（或用酒精燈火焰燒烤），將棉拭子一端投入 2ml 生理鹽水無(wú)菌試管中，及時(shí)送檢。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 28 3. 手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn) ：見(jiàn)下表 表 1 醫(yī)院各種場(chǎng)所手細(xì)菌總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 詳見(jiàn)《 GB15982—1995 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。 環(huán)境類別 范 圍 醫(yī)務(wù)人員手 cfu/cm2 Ⅱ 普通手術(shù)室、保護(hù)性隔離病房、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、 ICU、 ≤ 5 Ⅲ 婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū) 、急診室、化驗(yàn)室、普通病房、血透室 ≤ 10 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 29 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度 為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理，保護(hù)醫(yī)院職工的職業(yè)安全與身體健康，有效預(yù)防和控制因職業(yè)暴露而引發(fā)的各種經(jīng)血傳染性疾病，做好各種職業(yè)暴露的預(yù)防與處理，降低職業(yè)暴露感染疾病的危險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》以及 WHO《實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)（第三版）》等法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院的具體實(shí)際，特制定本制度。 一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 是指醫(yī)院工作人員在從事診療、護(hù)理、醫(yī)療垃圾清運(yùn)等工作過(guò)程中意外被血源性傳染病或者攜帶者的血液、體液污染了破損的皮膚或粘膜，或被含有血源性傳染病的血液、體液污染了的針頭以及其他銳器刺破皮膚，還包括被這類病人抓傷、咬傷等，有可能被血源性傳染病感染事件（即意外事件或針刺傷事件）。 二、 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 是避免職業(yè)暴露醫(yī)院感染的基本保證 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念： 接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)均應(yīng)視其具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù) 措施。 其基本特點(diǎn)為： 1. 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播； 2. 強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人； 3. 根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和 飛沫 隔離。 三、管理制度 1. 醫(yī) 院職工應(yīng)定期參加醫(yī)院感染管理科 舉行的 職業(yè)防護(hù)等 知識(shí) 的學(xué)習(xí)和 培訓(xùn)。 2. 工作期間，按規(guī)范實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格穿戴工作服、口罩、帽子，必要時(shí)穿隔離衣、防滲透圍裙、膠鞋、可能發(fā)生噴濺時(shí)戴 護(hù)目鏡或 防護(hù)面罩。 3. 當(dāng)接觸 患者 血液、體液、排泄物、分 泌物或皮膚粘膜有破損時(shí)須戴手套，脫手套后嚴(yán)格洗手。 4. 掌握洗手指征，嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手或進(jìn)行手消毒。 5. 嚴(yán)格醫(yī)療廢物的管理處理 ， 按本院制度實(shí)行。 禁止轉(zhuǎn)讓買賣醫(yī)療廢物，工作人員在處理醫(yī)療廢物時(shí)須戴厚質(zhì)乳膠手套，穿防護(hù)衣，膠鞋，必要時(shí)戴護(hù)目鏡 和防護(hù)面罩 。 6. 熟練掌握銳器的操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，禁止將銳器直接傳遞給他人、禁止回套使用過(guò)的注射器針頭、禁止 直接接觸使用后的針頭、刀片 等 銳器，用后銳器需及時(shí)放入銳器盒 。 7. 建立職工健康檔案 ，醫(yī)院職工定期體檢，進(jìn)行必要的免疫接種。 8. 進(jìn) 行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 9. 工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院保健科和醫(yī)院感染管理科，并填寫血 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 30 液、體液暴露（銳器傷）登記表（附件 1）。 10. 臨床科室須為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)設(shè)施。 四、職業(yè)暴露處置流程 1. 銳器傷處理和報(bào)告流程（附件 2） 2. 醫(yī)護(hù)人員預(yù)防艾滋病等經(jīng)血傳播性疾病的職業(yè)防護(hù)流程（附件 3） 3. 艾滋病職業(yè)暴露處理流程（附件 4） 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 31 附件 1： 溫州市中醫(yī)院 血（體） 液職業(yè)暴露（銳器傷）登記表 一、 基本情況（每項(xiàng)均填寫） 編號(hào)： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 姓名 性別 年齡 院齡 職稱 部門 聯(lián)系電話： 發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 點(diǎn) 發(fā)生地點(diǎn)： 暴露時(shí)從事何種醫(yī)療操作： 受傷者是銳器的最初使用者： 是 否 接種過(guò)乙肝疫苗：是 否 接種時(shí)間： 二、暴露方式（選擇性填寫） （一）針刺或銳器割傷 銳器最初是用什么目的： 何種器械：空心針 實(shí)心針 其他 器械（注明）： 損傷程度： 輕度（表皮刺傷，未滴血或流血） 中度（皮膚刺傷，有流血） 重度（深層刺傷，大量流血）其他（注明） 污染來(lái)源：血液 含血體液 體液 其他（注明） 如果受傷部位是手，銳器穿透了： 一層手套 雙層手套 沒(méi)戴手套 （二）接觸暴露 皮膚：無(wú)破損 有破損 粘膜 接觸部位： 暴露量和時(shí)間：量少 量多 時(shí)間短 時(shí)間長(zhǎng) 污染來(lái)源：血液 含血體液 體液 其他（注明） （三）其他情況：抓傷 咬傷 破損 致出血 三、受傷者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)情況（選擇性填寫） 乙肝三系檢驗(yàn)： 丙肝抗體檢驗(yàn)： 艾滋病抗體檢驗(yàn)： 梅毒抗體檢驗(yàn) 其他： 護(hù)士長(zhǎng) /科主任證實(shí)簽名： 四、暴露源情況（選擇性填寫） 姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 疾病診斷 乙肝三系檢驗(yàn)： 丙肝抗體檢驗(yàn)： 艾滋病抗體檢驗(yàn)： 梅毒抗體檢驗(yàn) 五、暴露后的緊急處理（每項(xiàng)均填寫） 處理 未處理： （一）皮膚 清水沖洗：是 否 沖洗時(shí)間： 分鐘 2．用肥皂： 是 否 擠出血液：是 否 消毒藥物： （二）粘摸 生理鹽水：是 否 清水： 是 否 其他液體： 沖洗時(shí)間： 分鐘 六、暴露后診治方案 首次診治醫(yī)生簽名： 實(shí)驗(yàn)室檢查： 第一次抽血時(shí)間： 第二次抽血時(shí)間： 檢驗(yàn)內(nèi)容：乙 肝三系 丙肝抗體 艾滋病抗體 梅毒 治療：高效價(jià)免疫球蛋白 乙肝疫苗 TAT 其他 七、后期處理 復(fù)診時(shí)間： 結(jié)論： 診治醫(yī)生簽名： 保健科長(zhǎng)簽名： 日期： 咨詢服務(wù)： 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 32 附件 2：銳器傷處理及報(bào)告流程 為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防和控制醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染血源性疾病，特制定銳器傷處理及報(bào)告程序。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療操作中如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立 即采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)、對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理；并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。 一、傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如： 75%乙醇或者 %碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 二、 HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗（ 0、 1 月、 6月間隔）。 三、 HCV等肝炎病毒陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷 ，應(yīng)每月抽血進(jìn)行檢測(cè)，并通知保健科備案、評(píng)估。 四、艾滋病病人血液、體液污染的銳器刺傷，預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，最好在2 個(gè)小時(shí)內(nèi)實(shí)施；即使超過(guò) 24 小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥，連續(xù)使用 28 天。預(yù)防性用藥分為 A、基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28 天。 B、強(qiáng)化用藥程序：基本用藥程序加一種蛋白酶抑制劑。傷后每個(gè)月抽血進(jìn)行艾滋病病毒抗體檢測(cè)。 五、報(bào)告程序： 傷口處理 院內(nèi)網(wǎng)下載打印銳器傷登記表并填寫 科主 任會(huì)護(hù)士長(zhǎng)簽名 保健科審批、登記 院感科統(tǒng)計(jì) 定期監(jiān)測(cè)分析原因 專家確定預(yù)防用藥方案 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 33 附件 3：醫(yī)護(hù)人員預(yù)防艾滋病等經(jīng)血液傳播性疾病的防護(hù)流程 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理操作時(shí)，有可能接觸病人的血液、體液 必須采取防護(hù)措施 手接觸 可能飛濺面部 可能污染身體 侵襲 性操作 戴手套 戴手套 戴口罩 戴護(hù)目鏡 戴手套 戴口罩 穿防護(hù)服 穿隔離衣 或圍裙 小心銳利 器具刺傷 脫去手套后，立即洗手，必要時(shí)手消毒 垃圾放入黃色垃圾袋 銳利器具放入銳器盒 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 34 附件 4：艾滋病職業(yè)暴露處理流程 無(wú)傷口 有傷口 艾滋病職業(yè)暴露緊急處理措施 皮膚用肥皂液流動(dòng)水沖洗，黏膜用生理鹽水 捏住傷口近心端擠壓，盡可能擠出 損傷處的血液，同時(shí)用流 動(dòng) 水