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【正文】 消毒。 、廢棄的液體標(biāo)本等放在盛有消毒液的嚴(yán)格防滲漏的專(zhuān)用容器中，并及時(shí)加蓋。 器，如針頭、一次性注射器、玻璃器具、手術(shù)刀片等，放入專(zhuān)用的堅(jiān)壁容器內(nèi)，加蓋密封。 ，在每次實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，就地高壓消毒。 高壓鍋應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按使用說(shuō)明操作，確保在 121 條件下，高壓 30 分鐘，以達(dá)到消毒要求。 . . JYKZD檢驗(yàn)科 廢物處置管理制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 所有實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生的廢棄物，必須經(jīng)嚴(yán)格高壓消毒后方能運(yùn)出實(shí)驗(yàn)區(qū)，并送至指定地點(diǎn)集中焚燒處理。 . . JYKZD檢驗(yàn)科 微生物 菌種、毒株的管理制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 微生物菌種、毒株的管理制度 QDBYJYKZD038 為了保障實(shí)驗(yàn)室的生物安全，依據(jù) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理 辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全認(rèn)可準(zhǔn)則》，特制定本制度。 一、菌（毒）種保管應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，保存于冰箱中，房門(mén)專(zhuān)人加鎖，確保菌種安全。 二、保管人員變動(dòng)時(shí)，必須嚴(yán)格交接手續(xù)。 三、菌種應(yīng)有嚴(yán)格的登記，包括形態(tài)，分離日期，鑒定日期，簽發(fā)者，主要鑒 定性能（包括形態(tài)、染色、抗原結(jié)構(gòu)、動(dòng)物致病力等），并注明使用、轉(zhuǎn)移、銷(xiāo)毀情況及原因。 四、各菌種應(yīng)按規(guī)定時(shí)間接種，一般在接種三次后作一次全面的鑒定，注意菌種有無(wú)污染及變異，如發(fā)現(xiàn)變異時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。 五、菌種保存范圍及向外單位轉(zhuǎn)移，應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定執(zhí)行。 六、所有存在的菌種應(yīng)具備清單。 七、 使用菌種工作時(shí)，如發(fā)生嚴(yán)重污染環(huán)境或?qū)嶒?yàn)室人身感染事故時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局報(bào)告，同時(shí)報(bào)告衛(wèi)生部和有關(guān)保藏管理中心。. . JYKZD檢驗(yàn)科 標(biāo)本 復(fù)檢制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科標(biāo)本 復(fù)檢制度 QDBYJYKZD039 1 目的 建立標(biāo)本復(fù)檢制度，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 2 適用范圍 適用于檢驗(yàn)科所有標(biāo)本。 3 責(zé)任者 檢驗(yàn)科全體檢驗(yàn)人員。 4 內(nèi)容 標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果超過(guò)線(xiàn)性范圍或者超過(guò)規(guī)定的復(fù)檢限值時(shí)，必須對(duì)本份標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。 、試液是否異常、是否在規(guī)定效期之內(nèi)。儀器、量器操作的正確性，標(biāo)本的時(shí)間限制。兩次檢驗(yàn)結(jié)果在規(guī)定的誤差范圍內(nèi)時(shí)（依據(jù) CLIA 88），則復(fù)檢有效。否則應(yīng)進(jìn)行第二次復(fù) 檢，或由其他人進(jìn)行復(fù)檢，并報(bào)告本實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人。 ，重點(diǎn)審核分析前階段存在的問(wèn)題，如標(biāo)本的采集條件、采集時(shí)間、患者的準(zhǔn)備狀態(tài)、送檢時(shí)間、輸液情況、用藥情況等等，并積極跟臨床進(jìn)行聯(lián)系。 ，應(yīng)在與臨床溝通記錄本上進(jìn)行登記。并通知臨床在保證分析前階段無(wú)誤差的情況下重留標(biāo)本進(jìn)行第二次檢測(cè)。 ，總結(jié)原因，根據(jù)審核結(jié)果針對(duì)存在的問(wèn)題對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、配送人員、檢驗(yàn)人員等進(jìn)行培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。. . JYKZD檢驗(yàn)科 艾滋病篩查實(shí)驗(yàn) 室工作制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室工作制度 QDBYJYKZD040 人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)穿工作衣，離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)脫去工作衣，并將其放在指定處。 。 、吸煙、飲水、吃東西、打接電話(huà)。 ，禁止談笑和高聲喧嘩。 ，相關(guān)工作人員應(yīng)作好實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作，認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本、監(jiān)測(cè)溫濕度和各試劑盒的廠名、批 號(hào)、有效期、有無(wú)防偽標(biāo)識(shí)。 、試劑的 SOP 文件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，按要求如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)記錄，發(fā)生意外事件、不能解決的問(wèn)題及異常情況時(shí)要第一時(shí)間上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人及科主任。 ，應(yīng)二人核對(duì)后在原始檢測(cè)記錄表上簽名、蓋章，并整理歸檔。 ，應(yīng)視為有傳染性物質(zhì)，按照醫(yī)療廢棄物管理要求集中統(tǒng)一進(jìn)行處理，可以用 %過(guò)氧乙酸或者有效氯含量為 2021mg/L 的消毒液 30 分鐘浸泡。 121℃ 30 分或 125℃ 20 分高壓滅菌等辦法消毒。各種檢驗(yàn)廢棄物均不能帶出 實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)高壓消毒后在按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理。 ，應(yīng)用有效氯含量為 2021mg/L 的消毒液消毒工作臺(tái)面，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各種物品應(yīng)存放整齊，保持清潔。 、實(shí)驗(yàn)工具等應(yīng)注意日常清潔維護(hù)并按要求校準(zhǔn)，保存各種維護(hù)、維修和校準(zhǔn)記錄。 ，對(duì)電子數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份。 ，然后按六步洗手法洗凈雙手，關(guān)閉電源，關(guān)閉門(mén)窗及自來(lái)水，排查各種危險(xiǎn)因素以保證實(shí)驗(yàn)室的安全。 . . JYKZD檢驗(yàn)科 標(biāo)本拒收制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 標(biāo)本拒收制度 QDBYJYKZD041 為防止不合格標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果用于患者的診療過(guò)程，遇以下情況將按 SOP文件要求拒收標(biāo)本： ，非本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)本。 ，或出現(xiàn)多個(gè)姓名，無(wú)法確認(rèn)標(biāo)本正確歸屬的。 ，標(biāo)本容器上又無(wú)明確患者標(biāo)識(shí)。 ，標(biāo)本量不符合規(guī)定要求的（見(jiàn)《檢驗(yàn)科項(xiàng)目組合及標(biāo)本保存運(yùn)輸表》）。以下為詳細(xì)說(shuō)明： 1)三全或兩全組合，總 血量少于 3ml，離心后血清或血漿量少于 2)生化少于 15項(xiàng)的組合，總血量少于 2ml，離心后血清或血漿量少于 1ml 3)生化少于 5項(xiàng)組合或單項(xiàng)，總血量少于 1ml，離心后血清或血漿量少于 500μ l 4)尿生化標(biāo)本少于 1ml 5)血氨檢測(cè)未抽滿(mǎn)一管 6)出凝血標(biāo)本過(guò)多或過(guò)少，超出允許范圍177。 15% 7)血液常規(guī)標(biāo)本采血量少于 1ml 8)血沉標(biāo)本血量不符合 9)尿液常規(guī)標(biāo)本少于 4ml 10)尿液沉渣標(biāo)本量少于 10ml 11)大便標(biāo)本量極少（少于 1粒黃豆量） ，如血清標(biāo)本用了抗凝 管，血漿標(biāo)本錯(cuò)用普通管，用普通大便盒留取培養(yǎng)標(biāo)本等。 ，如申請(qǐng)單注明血，但送檢標(biāo)本為胸水。 、滲漏，懷疑標(biāo)本可能交叉污染的。 ，如正在 ，正在輸入葡萄糖的患者抽血測(cè)定血糖。 ，確認(rèn)標(biāo)本超過(guò)標(biāo)本允許送達(dá)時(shí)間的，如尿液沉渣標(biāo)本送檢時(shí)已超過(guò) 2小時(shí)，或非晨起第 1次或第 2次尿標(biāo)本，如檢測(cè)項(xiàng)目中包含 K、 Glu、 P、 TCO LA、 HCY、膽紅素， . . JYKZD檢驗(yàn)科 標(biāo)本拒收制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 則超過(guò) 2小時(shí)拒收，如檢測(cè)項(xiàng)目中包含 Amon的標(biāo)本血?dú)鈽?biāo)本超過(guò) 30分鐘拒收。允許送達(dá)時(shí)間見(jiàn)《檢驗(yàn)科項(xiàng)目組合及標(biāo)本保存運(yùn)輸表》。 、運(yùn)輸方式不正確的，具體保存方式見(jiàn)《檢驗(yàn)科項(xiàng)目組合及標(biāo)本保存運(yùn)輸表》。 、血常規(guī)標(biāo)本出現(xiàn)凝塊。 （除外新生兒、燒傷及血管內(nèi)溶血患者）；對(duì)于新生兒、燒傷患者溶血標(biāo)本，以下項(xiàng)目由于影響較大不進(jìn)行檢測(cè)： K、 Cr、 LD、 AST、 CK、 TBil、 DBil、 ALP、Glu、 P、 ADA、凝血 血清蛋白電泳、 cTnI、 Myo、 CEA、 CMVPP65 及其它由儀器報(bào)警提示溶血干擾測(cè)定的項(xiàng)目。 ，經(jīng)電話(huà)聯(lián)系正在或剛剛輸完脂肪乳＜ 4h的，若為危急搶救患者，則僅報(bào)告急診項(xiàng)目，但對(duì)高速離心后檢測(cè)儀器仍有報(bào)警符號(hào)的則不能報(bào)告。 、腹水或引流液標(biāo)本過(guò)于混濁、粘稠，離心后仍無(wú)明顯變化無(wú)法測(cè)定的。如有必要可采用肝素抗凝管采集。 、蓋片不嚴(yán)密標(biāo)本已干。 . . JYKZD檢驗(yàn)科 急診檢驗(yàn)管理制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 急診檢驗(yàn)管理制度 QDBYJYKZD042 一、基本原則 1．急診檢驗(yàn)處于醫(yī)療第一線(xiàn)，是搶救危重患者的重要環(huán)節(jié)，必須強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 2．急診檢驗(yàn) 24小時(shí)運(yùn)行，檢驗(yàn)人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。 3．全科人員要十分重視急診檢驗(yàn)，經(jīng)常檢查急診檢驗(yàn)的儀器、試劑，認(rèn)真做好每件急診檢驗(yàn)。 4．急診檢驗(yàn)單由醫(yī)生填寫(xiě)。腦脊液及各種穿刺液由醫(yī)生采集；血液及分泌物或排泄物由護(hù)士或病人家屬采集。急診檢驗(yàn)單連同標(biāo)本應(yīng)及早送檢驗(yàn)科。 5．檢驗(yàn)人員接到急診標(biāo)本后，應(yīng)迅速進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確、及時(shí)地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，或先電話(huà)通知臨床，注明報(bào)告時(shí)間，以備查詢(xún)。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專(zhuān)職急診檢驗(yàn)人員，從事急診檢驗(yàn)工作。 6．認(rèn)真做好急診檢驗(yàn)登記、查對(duì)工作，虛心聽(tīng)取臨床醫(yī)生、病人的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)急診檢驗(yàn)工作，提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。 二、急診檢驗(yàn)的要求 1．急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫(xiě)急診檢驗(yàn)單，由護(hù)士、工人或病人家屬急送化驗(yàn)室，也可用電話(huà)告知急診檢驗(yàn)值班人員。 2．急診檢驗(yàn)值班人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求，而后 進(jìn)行檢驗(yàn)并及時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。 3．急診檢驗(yàn)值班人員將急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單及時(shí)發(fā)送，或電話(huà)告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)日由配送人員交給送檢病區(qū)。 三、急診檢驗(yàn)的范圍 1．急診病人。 2．門(mén)診中的急、危、重病人。 3．急診室觀察病人病情突然變化者。 4．住院病人中病情突變者。 四、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目 1．血液常規(guī)檢驗(yàn) 。 . . JYKZD檢驗(yàn)科 急診檢驗(yàn)管理制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 2．尿液常規(guī)檢驗(yàn)。 3．大便常規(guī) 檢驗(yàn)；潛血試驗(yàn)。 4．腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)（理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量）。 5．凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、 D二聚體、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷、肌酐、尿素氮、 血糖、血?dú)夥治?、血、尿淀粉酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白、膽堿酯酶等．其他項(xiàng)目可根據(jù)需要有條件開(kāi)展都得開(kāi)展。 6．其它項(xiàng)目，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗(yàn)科商定。 . . JYKZD檢驗(yàn)科 交接班制度 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 交接班制度 QDBYJYKZD043 交接班工作是一個(gè)容易忽略和容易出問(wèn)題的環(huán)節(jié)，為保障做好交接班工作，特制定如下制度，望各有關(guān)人員執(zhí)行。 1. 早班、夜班、各室白班工作人員認(rèn)真做好交班與接班工作，做好交接班記錄，記錄內(nèi)容包括：未作標(biāo)本，未發(fā)報(bào)告，未記帳申請(qǐng)單，儀器故障，欠費(fèi)情況等。特別是節(jié)假日，更要詳細(xì)記錄交接班正常及各種異常情況。 2. 交接班時(shí)要檢查好有關(guān)檢驗(yàn)儀器、門(mén)、窗、水、電、氣情況，防火、防盜，確保安全順利值班。 3. 由總值班簽字的欠費(fèi)化驗(yàn)單，夜班值班同志負(fù)責(zé)登記到“未交費(fèi)化驗(yàn)單登 記本”上，并送至急診室護(hù)士長(zhǎng)處。 4. 接班后，值班人員在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不準(zhǔn)酗酒、吸煙、洗衣、大聲喧嘩和進(jìn)行各種娛樂(lè)性活動(dòng)，節(jié)假日更要注意。 5. 接班后，值班人員一定堅(jiān)守工作崗位，不得擅自脫崗。 6. 遇有特殊情況，自己處理不了的，及時(shí)向上級(jí)有關(guān)人員報(bào)告（院 行政 班人員或科主任）。 7. 交接班必須面對(duì)面進(jìn)行，若接班人員沒(méi)到，交班人員不得擅自離開(kāi)，待交班完畢后方可離開(kāi)。 . . JYKYA檢驗(yàn)科標(biāo)本灑溢的應(yīng)急預(yù)案 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 標(biāo)本灑溢的應(yīng)急預(yù)案 QDBYJYKYA044 標(biāo)本灑溢在皮膚粘膜污染的局部應(yīng)急處理方法： 1） 用流動(dòng)水和肥皂液沖洗污染皮膚。 2） 用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。 3） 按照《 檢驗(yàn)科 職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》執(zhí)行。 標(biāo)本灑溢在臺(tái)面、地面和其他表面處理措施： 1） 戴手套，必要時(shí)穿防護(hù)服， 2） 用紙巾或衛(wèi)生紙覆蓋并吸收溢出物。 3） 向紙巾或衛(wèi)生紙上傾倒適當(dāng)?shù)南緞?2021mg/L 的有效氯消毒溶液 ，并立即覆蓋周?chē)鷧^(qū)域。 4） 使用消毒劑時(shí)，從溢出區(qū)域的外圍開(kāi)始，向中心進(jìn)行處理。 5） 使用適當(dāng)時(shí)間后（ 30 分鐘），將所處理物質(zhì)清理掉。如果含有碎玻璃或其他銳器，則要使用簸箕或硬的厚 紙板來(lái)收集處理過(guò)的物品，并將它們置于可防刺透的容器中以待處理。 6） 對(duì)溢出區(qū)域再次清潔并消毒（如有必要，重復(fù)第② ⑤步） 7） 將污染材料置于防漏、防穿透的廢棄物處理容器中。 成功消毒后，報(bào)告專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)目前溢出區(qū)域的清除污染工作已經(jīng)完成。 . . JYKYA檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品溢出及暴露應(yīng)急預(yù)案 生效日期： 2021 年 2 月 25 日 修訂日期： 2021 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 化學(xué)危險(xiǎn)品溢出及暴露應(yīng)急預(yù)案 QDBYJYKYA045 一、危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏應(yīng)急處理措施 一旦化學(xué)品泄漏，要迅 速采取有效措施消除或減少泄漏的危險(xiǎn)、危害。處理泄漏根據(jù)具體情況應(yīng)從以下方面采取措施：