【導(dǎo)讀】質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。各級(jí)責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。的全面、系統(tǒng)的危機(jī)管理的書面計(jì)劃。價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級(jí)審批制度等?；炯寄堋北仨毴巳诉_(dá)標(biāo)。全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　

【正文】 ： （要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致） 地 點(diǎn)： 講課題目： “危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程 主 講 人： 參加人員 （需要個(gè)人自己簽名） ： ＸＸ 科 醫(yī) 療 安 全 （不 良） 事 件 管 理 第五部分 醫(yī)療 安全 （ 不良 ） 事件管理 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度 一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍 醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過(guò)程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件 /缺陷。包括： （一）可能損害患者健康或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的事件； （二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡 的事件； （三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件； （四）不符合臨床診療規(guī)范的操作； （五）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件； （六）可能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件； （七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件； （八）可能給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種損失的事件； （九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。 二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí) （一）警告事件 —— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。 （二）不良事件 —— 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 （三）未造成后果事件 —— 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 （四）隱患事件 —— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。 三、接收?qǐng)?bào)告單位 醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處初步審核后及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析處理。其中： （一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)處處理； （二）護(hù)理安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)護(hù)理部； （三）感染相關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科； （四）藥品安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學(xué)部； （五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)學(xué)裝 備部； （六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)部； （七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室； （八）安全不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。 四、上報(bào)流程 （一）上報(bào)形式 1．書面報(bào)告 發(fā)生安全（不良）事件后 48h 內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)至醫(yī)務(wù)處。 2．網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 也可利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 3．緊急電話報(bào)告 僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員。 （二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療 安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，同時(shí)采取適宜的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)處。 （三）醫(yī)務(wù)處初步審核后根據(jù)不良事件主要責(zé)任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進(jìn)一步處理。各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。 （四）如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及 2 個(gè)或 2 個(gè)以上部門，由醫(yī)務(wù)處將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時(shí)召開(kāi)部門間聯(lián)席會(huì)議。 五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性 、非懲罰性 （一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。 （二）保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 （三）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 六、監(jiān)管 醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處（或護(hù)理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。 各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百?gòu)埓矐?yīng)至少≥ 10 例。對(duì)于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。 職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，給出改進(jìn)意見(jiàn)，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)針對(duì)各職能部門上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開(kāi)一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 七、激勵(lì)機(jī)制 醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，獎(jiǎng)罰措施按臨床科室績(jī)效考核方案執(zhí)行。 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程 醫(yī)務(wù)處（護(hù)理部、院感、藥學(xué)部、 醫(yī)學(xué)裝備部、保衛(wèi)科等） 重大事件 分管領(lǐng)導(dǎo) 院領(lǐng)導(dǎo) 組織相關(guān)委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見(jiàn) 召開(kāi)黨委會(huì)（決定實(shí)施意見(jiàn)） 一般意見(jiàn)（提出處理意見(jiàn)） 各科室或個(gè)人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件（ 48 小時(shí)內(nèi)） 醫(yī)療 安全 （ 不良 ） 事件上報(bào)表 （從電子病歷中打出模板） XXX 科培訓(xùn)簽到表 時(shí) 間： （要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致） 地 點(diǎn)： 講課題目： 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告 管理 主 講 人： 參加人員 （需要個(gè)人自己簽名） ： 醫(yī)療 安全 （ 不良 ） 事件統(tǒng)計(jì)分析 （每季度一次） 1. ＸＸ科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析 2. ＸＸ科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析 3. ＸＸ科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析 4. ＸＸ科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析 5. ＸＸ科 2021 年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析 ＸＸ 科 圍 術(shù) 期 管 理 第六部分 圍術(shù)期管理 圍手術(shù)期管理制度 圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。圍手術(shù)期處理的目的是為患者手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更 好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。圍手術(shù)期管理應(yīng)“嚴(yán)于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后”。 一、術(shù)前管理 （一）手術(shù)分級(jí)及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師手術(shù)。 （二）術(shù)前醫(yī)師準(zhǔn)備工作： 主管醫(yī)師應(yīng)熟悉并評(píng)估患者病情，完善術(shù)前必需檢查，完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫，手術(shù)者術(shù)前應(yīng)親自查看患者。 二級(jí)以上手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手 術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。 術(shù)前了解患者及家屬社會(huì)、心理狀況；應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房，共同商討患者病情，進(jìn)行體格檢查；應(yīng)積極完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及某些特殊檢查，盡可能在術(shù)前得出正確診斷。 手術(shù)者應(yīng)親自與患者及家屬術(shù)前談話，介紹擬進(jìn)行的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的治療效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及替代治療方案等，取得患方同意，并與患方共同完成手術(shù)同意書簽字。 常規(guī)手術(shù)需要使用外來(lái)手術(shù)器械者，主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天向醫(yī)學(xué)裝備部提出申請(qǐng)，要求廠家術(shù)前一天上午 11:30 之前，將手術(shù)器械送到手術(shù)室（ 附有相關(guān)配套合格證，并遞交與醫(yī)學(xué)裝備部招標(biāo)器材相符的報(bào)價(jià)單），如在 11:30 之前未接到手術(shù)器械及植入材料，手術(shù)室不安排第二天該臺(tái)手術(shù)，急診手術(shù)除外。 手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項(xiàng)目（包括參觀人員）均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺(tái)，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺(tái)順序排好。 麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪視患者，了解患者病情及術(shù)前準(zhǔn)備狀況，再?zèng)Q定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評(píng)估意見(jiàn)。麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，在保證患者及家 屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書》。 估計(jì)需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，必要時(shí)并備一定數(shù)量的紅細(xì)胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術(shù)耐受力。對(duì)術(shù)中擬用藥品有需要作過(guò)敏試驗(yàn)的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過(guò)敏試驗(yàn)。 擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需于手術(shù)前 1 天上午 10： 00 之前發(fā)送至手術(shù)室，急癥手術(shù)需提前電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。擇期手術(shù)按照急癥手術(shù)通知手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)拒絕安排并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處對(duì)相應(yīng)科室暫停一周的第一臺(tái)手術(shù)安排，并 予以相應(yīng)的懲罰。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時(shí)應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。 急診科患者的急診手術(shù)，由急診科和手術(shù)醫(yī)生共同商定后盡快通知手術(shù)室，手術(shù)科室醫(yī)生負(fù)責(zé)下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑；急診科負(fù)責(zé)初步清潔處理，術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)送患者到手術(shù)室，并負(fù)責(zé)護(hù)送途中的救治及安全；在手術(shù)室交接后，改由手術(shù)科室和手術(shù)室負(fù)責(zé)救治。 （三）術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作： 護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作術(shù)前宣教和指導(dǎo)，并對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。 遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括皮膚及胃腸道準(zhǔn)備、合血及交叉配血、藥物過(guò)敏 試驗(yàn)、手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備等。 手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作。 患者入手術(shù)室前，要排空大小便。病房護(hù)士應(yīng)為患者脫去自身衣服（包括內(nèi)衣），換上清潔患者服，嚴(yán)禁穿自己衣服入手術(shù)室，將義齒、手表、發(fā)卡、首飾等取下，不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間，禁止化妝、涂口紅、指甲油以免影響觀察病情。 （四）嚴(yán)格按《手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度》執(zhí)行，并保證標(biāo)識(shí)規(guī)范有效。 （五）手術(shù)患者術(shù)前交接 手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時(shí)，與病房護(hù)士認(rèn)真核對(duì)手術(shù)通知單，確認(rèn)無(wú)誤后雙簽名。手術(shù) 室護(hù)士將患者送入指定手術(shù)間。 二、術(shù)中管理 （一）手術(shù)中醫(yī)療、護(hù)理工作要求 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，麻醉前由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生意外的對(duì)策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案執(zhí)行。 嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。 術(shù)中若遇到疑難或意外情況時(shí)，術(shù)者無(wú)法解決，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí) 進(jìn)行術(shù)中會(huì)診，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。手術(shù)中若需變更原手術(shù)方案或臨時(shí)決定使用高值耗材等情況時(shí)，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 手術(shù)期間應(yīng)堅(jiān)守工作 崗位，加強(qiáng)麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開(kāi)手術(shù)間，不得一人監(jiān)管多臺(tái)手術(shù)，對(duì)出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時(shí)分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。如手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)向其上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，由上級(jí)麻醉醫(yī)師及時(shí)處理。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。 由手術(shù)醫(yī)師自行實(shí)施的局麻手術(shù)，術(shù)者應(yīng)掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 巡回護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的名稱 、數(shù)量，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后如實(shí)記錄。對(duì)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時(shí)記錄。如部分手術(shù)無(wú)需安排洗手護(hù)士，應(yīng)由巡回護(hù)士配合術(shù)者清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料，確認(rèn)數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤后如實(shí)記錄，并共同簽字。 巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好所有物品，應(yīng)充分考慮手術(shù)需要及意外情況，術(shù)中不得離開(kāi)手術(shù)室。特殊情況需要離開(kāi)者，需有同級(jí)別護(hù)士接替巡回。 術(shù)中如需輸血時(shí)，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)督促各環(huán)節(jié)在最短時(shí)間內(nèi)將血送到手術(shù)間，輸血科必須以最快的速度合血。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《 甘肅省 醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。 手術(shù)前后需核查術(shù) 中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期等，手術(shù)使用后應(yīng)將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護(hù)理聯(lián)手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面，醫(yī)療聯(lián)粘貼在手術(shù)記錄單上。 所有手術(shù)切除的組織臟器標(biāo)本均須適時(shí)進(jìn)行病理檢查。原則上，手術(shù)切除標(biāo)本由手術(shù)者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術(shù)室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標(biāo)本污損、差錯(cuò)或遺失。如患者拒絕病理送檢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將情況如實(shí)記錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。術(shù)中快速病理應(yīng)由主管醫(yī)師術(shù)前一天向病理科提出申請(qǐng)。 1凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行 各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。參觀手術(shù)人員應(yīng)服從手術(shù)室管理，嚴(yán)