【導讀】，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。崗位和人員，崗位職責明確。護理組織管理體系架構(gòu)圖。⑵科護士長崗位配置標準?，F(xiàn)院長或副院長領導，查看近三年記錄及。、護士長履職考核記錄。、計劃與醫(yī)院總體規(guī)劃相一致。、計劃的主要內(nèi)容。落實中長期規(guī)劃、計劃的保障措施。□有□無季度安排。合實際并得到落實。分析，持續(xù)改進護理工作?？冃Э己朔峙浞桨?。議或其他協(xié)調(diào)機制。對落實情況進行追蹤與成效評價，，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。相關文件及實用性。工作規(guī)范并有效執(zhí)行。監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。

　　

【正文】 無 ： ⑴ 體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬 、 多勞多得 。 □是□否 ⑵ 與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合 。 □是□否 ≥ 50%。 □是□否 評審要點： 4 評價要素： 12 護理單元對優(yōu)質(zhì)護理服務措施的實施情況。 ： ⑴ 查看護理部、科室聽取患者及醫(yī)護人員的意見及建議的改進情況記錄。 ⑵ 提供全院病房數(shù)及優(yōu)質(zhì)護理病房數(shù) 。 【 A】符合“ B”，并 ，效果明顯。 。 ≥ 90%。 □是□否 者滿意度≥ 85%。 □是□否 ≥ 85%。 □是□否 評審要點： 2 評價要素： 3 ： 現(xiàn)場查看措施落實情況。 ： 現(xiàn)場訪談患者與醫(yī)護人員各 10 名。 ，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術(shù)服務。（★重點） 實施“以病人為中【 C】 “以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體 。 □有□無 。 □有□無 體現(xiàn)責任制 。 □是□否 ： ⑴ 查看護理部、科室責任制整體護理實施方案。 19 評審標準 評審要點 評價要素 檢查方法 依據(jù) 心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★重點） 現(xiàn)護理人員工作中的責任制。 ，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 患者需求對危重癥患者制定護理計劃 。 □有□無 5. 計劃 考慮患者生理、心理 、社會、文化等因素。 □是□否 評審要點： 2 評價要素： 5 ⑵ 查看科室有危重癥患者護理計劃，能充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 【 B】符合“ C”，并 定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。 查，對存在問題有改進措施。 檢查，評價、分析，對存在的 問題，及時反饋，并提整改建議。 1．依據(jù)危重癥患者護理需求制定個性化的護理計劃。 □是□否 “八掌握”。 □是□否 。 □是□否 ： ⑴ 有 檢查 記錄 □有□無 ⑵ 對存在問題有改進措施 □有□無 整體護理及護理計劃的落實情況進行檢查 ： ⑴ 有 檢查 記錄 □有□無 ⑵ 有 評價 □有□無 ⑶有 分析 □有□無 ⑷有 反饋 □有□無 ⑸ 有改進建議 □有□無 評審要點： 3 評價要素： 10 ： ⑴ 抽查內(nèi)科、外科各 2 個病房排班表 。 ⑵ 每名護士平均負責病人是否≤ 8名 。 ： 請每個病房 2個責任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程。 ： 查 16個患者護理計劃制定是否考慮其生理、心理、社會、文化等因素。 【 A】符合“ B”，并 對各科室落實情況有追蹤和成效評價 ,有持續(xù)改進。 對各科室落實情況的追蹤和成效評價 。 □有□無 體現(xiàn)績持續(xù)改進有成效的實例 。 □有□無 評審要點： 1 評價要素： 2 ： ⑴ 查看護理部資料 。 ⑵ 查持續(xù)改進有成效實例的具體內(nèi)容。 ，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。 護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能 。 【 C】 括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。 論和技術(shù)培訓并考核合格。 ： ⑴ 危重患者護理常規(guī)及搶救技能。 □是□否 ⑵ 生命支持設備操作。 □是□否 ⑶患者病情評估與處理能力。 □是□否 ⑷緊急處置能力。 □是□否 。 □是□否 （提問 /操作） ： 抽查急診、 ICU及其他病房共 5名護士對急救護理理論及技能掌握情況。 ： ⑴ 查看培訓 及考核相關資料。 ⑵ 查 5名患者風險評估和護理安 20 評審標準 評審要點 評價要素 檢查方法 依據(jù) 險評估和安全防范措施。 與技能。 ： ⑴ 風險評估 □有□無 ⑵ 安全防范措施 □有□無 。 □是□否 評審要點： 4 評價要素： 8 全防范措施及執(zhí)行情況。 【 B】符合“ C”，并 員對危重患者實施護理。 、訓練的考核評價機制。 。 □是□否 、訓練的考核評價機制。 □有□無 評審要點： 2 評價要素： 2 ： 查護理人員對危重患者實施護理情況 。 ： 查護理部培訓考核情況的資料。 【 A】符合“ B”，并 根據(jù)考核評價情況持續(xù) 改進危重患者護理工作。 。 □是□否 。 □有□無 評審要點： 1 評價要素： 2 ： 查閱護理部、科室的相關資料。 有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。 【 C】 范，工作流程及應急預案。 、安全護理制度和措施。 與流程的內(nèi)容。 危重患者 ： ⑴ 護理常規(guī) □有□無 ⑵ 技術(shù)規(guī)范 □有□無 ⑶ 工作流程 □有□無 ⑷ 應急預案 □有□無 風險評估 的 安全護理制度： ⑴有完善的護理交接制度 □有□無 ⑵護士在各種護理操作過程中嚴格執(zhí)行查對制度 □是□否 ⑶有身份識別制度 □有□無 ⑷危重患者應佩戴腕帶 □是□否 ⑸知曉患者護理常規(guī) □是□否 ⑹能準確、連續(xù)、有效地為患者實施護理 □是□否 ⑺對危重患者有評估和安全防范措施 □有□無 ⑻病情危重患者轉(zhuǎn)運時有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄 □有□無 ⑼ 有創(chuàng)性護理操作有風險告知制度 □有□無 ⑽ 及時、客觀填寫危重患者護理記錄，符合書寫規(guī)范要求 □是□否 的內(nèi)容 。 □是□否 評審要點： 3 評價要素： 15 ： 查看護理部相關資料。 ： 查相關制度的落實情況。 （提問） ： 抽查 35名護理人員了解其 掌握相關制度與流程內(nèi)容 的情況。 21 評審標準 評審要點 評價要素 檢查方法 依據(jù) 【 B】符合“ C”，并 化，有風險評估和安全防范措施。 ，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。 檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 危重患者 ： ⑴ 按照特、一級護理要求認真觀察 □是□否 ⑵ 執(zhí)行風險評估 □是□否 ⑶ 安全防范措施落實到位 □是□否 。 □是□否 對科室落實情況 進行 檢查 ： ⑴ 有 檢查 記錄 □有□無 ⑵ 有 評價 □有□無 ⑶有 分析 □有□無 ⑷有 反饋 □有□無 ⑸ 有改進建議 □ 有□無 評審要點： 3 評價要素： 9 ： 現(xiàn)場查看 5個科室5名危重患者。 ： ⑴ 查看醫(yī)院及各?？莆Ｖ鼗颊吒鞅O(jiān)測指標的目錄 ⑵ 查看科室使用專科質(zhì)量監(jiān)測指標實施監(jiān)測的記錄，使用 是否恰當。 ⑶ 查看護理部定期檢查、評價、分析、反饋記錄，有整改建議。 【 A】符合“ B”，并 應用質(zhì)量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。 危重患者 護理質(zhì)量的實例。 □有□無 評審要點： 1 評價要素： 1 ： 查看科室相關資料和改進的實例。 患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。 有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。 【 C】 、評估制度與處置流程。 、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。 ： ⑴ 護理常規(guī) □有□無 ⑵ 評估制度 □有□無 ⑶ 處置流程 □有□無 。 □是□否 、術(shù)后的指導及相關健康教育 。 □是□否 記 錄。 □有□無 評審要點： 2 評價要素： 6 ： 查看圍手術(shù)期的評估制度與處理流程的記錄。 ： ⑴ 查 手術(shù)室護士對患者及家屬做好術(shù)前訪視 。 ⑵ 觀摩、模擬 5名護理人員對圍手術(shù)期患者實施評估與其本人及家屬進行解釋教育等有效溝通的情況。 【 B】符合“ C”，并 、評估制度與處置流程，有記錄。 理評價，改進相關工作。 ⑴ 有 護理記錄 □有□無 ⑵ 有 評估記錄 □有□無 ⑶ 處置流程記錄 □有□無 ⑷ 記錄內(nèi)容詳實、符合書寫規(guī)范 □是□否 ： 查看 ： 查外科病區(qū)查 圍手術(shù)期護理記錄、圍手術(shù)期評估記錄、處置流程記 錄，記錄內(nèi)容詳實、符合書寫規(guī)范。 ： 查看護理部定期評 22 評審標準 評審要點 評價要素 檢查方法 依據(jù) ⑴ 有 檢查 記錄 □有□無 ⑵ 有 評價 □有□無 ⑶有 分析 □有□無 ⑷有 反饋 □有□無 ⑸ 有改進建議 □有□無 評審要點： 2 評價要素： 9 價科室圍手術(shù)期護理的記錄及改進工作建議。 【 A】符合“ B”，并 落實圍手術(shù)期護理工作，效果良好。 、后患者安全措施落實到位 。 □是□否 。 □是□否 評審要點： 1 評價要素： 2 ： 實地查看 5個手術(shù)相關護理單元至少 5名護理管理人員與護士、 2名住院手術(shù)患者。 、給藥等護理服務，及 時觀察、了解患者用藥和治療反應。 執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。 【 C】 。 作規(guī)范的護理服務，有記錄。 、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。 與流程的內(nèi)容 。 □有□無 。 □是□否 、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。 □有□無 ： ⑴制度 的 內(nèi)容 □是□否 ⑵ 流程 的 內(nèi)容 □是□否 評審要點： 4 評價要素： 5 ： 查看相關資料 。 ； 現(xiàn)場訪談不同層級護理管理人員 3名。 【 B】符合“ C”，并 主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 進行 檢查 ： ⑴ 有 檢查 記錄 □有□無 ⑵ 有 評價 □ 有□無 ⑶有 分析 □有□無 ⑷有 反饋 □有□無 ⑸ 有 整改 建議 □