【正文】 解，扶正祛邪為主，用小柴胡湯。 三、小柴胡湯類方（一）、柴胡桂枝湯：（146）“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！保?46）柴胡桂枝湯是治療少陽(yáng)兼太陽(yáng)證的方劑，由于本方兼治太陽(yáng)和少陽(yáng)兩經(jīng)之病，所以臨床上的應(yīng)用相當(dāng)廣泛。少陽(yáng)兼表：我國(guó)醫(yī)生運(yùn)用范圍。癲癇：日本人相見氏使用本方加重芍藥治療癲癇取得滿意療效；自主神經(jīng)功能失調(diào)證。思考：為什么日本人相見氏能夠打破常規(guī)，取得新的進(jìn)展？是在《傷寒論》理論的指導(dǎo)下，從大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的。臨床上，大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時(shí)存在的腹癥，于是采用小柴胡湯與桂枝加芍藥湯合方治療，效果滿意。以后不論是否有無(wú)上述腹證，凡是癲癇均使用本方，同樣可以收到療效。這似乎看起來不符合《傷寒論》辨證論治的原則，所以相見氏提出“休作有時(shí)”也是小柴胡湯證審證要點(diǎn)之一，他體會(huì)所有發(fā)作性疾病都是小柴胡湯證。 因此，癲癇發(fā)作本身就符合柴胡桂枝湯證。因?yàn)樯炙幹髦谓Y(jié)實(shí)攣縮，癲癇的痙攣性素質(zhì)也是芍藥的適應(yīng)證，所以重用芍藥也寓有辨證精神。另外一點(diǎn)“血弱氣盡”相當(dāng)于小建中湯證中的“陰陽(yáng)俱虛”，所以兩方合用，又能夠治療自主神經(jīng)功能失調(diào)證。提示：臨床上要多動(dòng)腦子，多想法子，沒有現(xiàn)成的法和方，自已組方治病。 治療肩背疼痛肩背疼痛是臨床常見的一種癥狀，多因落枕、長(zhǎng)時(shí)間伏案寫作、打字、勞作等原因引起，體力勞動(dòng)者與腦力勞動(dòng)者均有較高的發(fā)病率；另外，頸椎疾病，肩周炎等疾病也會(huì)引起這種癥狀。太陽(yáng)經(jīng)脈走人體之頸項(xiàng)后背部位，所以，太陽(yáng)經(jīng)脈不舒時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)頸項(xiàng)以及背部的僵直不舒感，甚至出現(xiàn)疼痛，張仲景在《傷寒論》中主要采用了解肌祛風(fēng)，升津舒經(jīng)的治療方法，并依據(jù)有汗無(wú)汗而出兩方，有汗者用桂枝加葛根湯，無(wú)汗者用葛根湯。如頸項(xiàng)背部與兩肩部同時(shí)出現(xiàn)疼痛，則上述兩方的療效就不甚理想。為什么？因?yàn)閮蓚?cè)不屬于太陽(yáng)經(jīng)脈循行的部位，而是少陽(yáng)經(jīng)脈所過之處，這時(shí)，用小柴胡湯疏利少陽(yáng)經(jīng)脈，用桂枝湯疏利太陽(yáng)經(jīng)脈，太少兩經(jīng)之經(jīng)氣運(yùn)行正常，則肩背疼痛自止。此即劉老用柴胡桂枝湯治療肩背疼痛的機(jī)理所在。臨床應(yīng)用時(shí)，又常加入葛根、姜黃、紅花、羌活、獨(dú)活、川芎以加強(qiáng)活血和止痛之功，不論新久疼痛，多能應(yīng)手而愈。（一）、柴胡桂枝湯：（146）治療肝氣竄證肝氣竄證是民間土語(yǔ)而未見醫(yī)籍記載。其癥狀是自覺有一股氣流在周身竄動(dòng)，或上或下，或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時(shí)患者用手拍打疼處，則伴有噯氣、打飽嗝，隨之則其癥狀得以緩解。此病多屬于西醫(yī)學(xué)所謂的神經(jīng)官能癥之類，以老年婦女為多見。中年婦女以及男性也偶可見到。此病單純采用疏肝理氣的方法治療往往效果不好。當(dāng)用柴胡桂枝湯兩調(diào)氣血，而能獨(dú)切病情。本方用小柴胡湯和解少陽(yáng)而能疏肝理氣，用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而能通陽(yáng)活血，氣血調(diào)和，則諸證自愈。該方在臨床應(yīng)用時(shí)，常加入佛手、香櫞，則療效尤佳。 治療肝硬化病治療肝臟疾病，宜從調(diào)理氣機(jī)升降出入著手，臨床用柴胡類方，北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟加減出一系列效方，如治療肝病氣分的柴胡解毒湯，治療肝病血分的柴胡活絡(luò)湯等，臨床均有實(shí)好療效。肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，出現(xiàn)腹脹、脅痛如刺、面色黧黑，脈來沉弦，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑等證。西醫(yī)檢查白球倒置，診斷為早起肝硬化者，用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補(bǔ)，另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土元等專治肝脾血脈瘀滯，軟堅(jiān)消痞之藥，臨床有阻止肝病進(jìn)一步發(fā)展，起死回生之妙。治療四肢疾病四肢疾病，是指四肢麻木、疼痛的癥狀而言。臨床可見于西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕、類風(fēng)濕引起的肢體關(guān)節(jié)疼痛和末梢神經(jīng)炎、中風(fēng)后遺癥等病引起的手足麻木。這些癥狀臨床治療時(shí)都是非常棘手的，尤其是類風(fēng)濕引起的手足小關(guān)節(jié)的疼痛。根據(jù)《傷寒論》原文柴胡桂枝湯主治癥狀有“支節(jié)煩疼”的論述，試用本方取得了一定療效。臨床應(yīng)用時(shí)，當(dāng)加入藤類活血通絡(luò)之品如雞血藤、絡(luò)石藤則效果更好。治療脾胃疾病目前，用柴胡桂枝湯治療胃、十二指腸潰瘍引起的疼痛臨床報(bào)道較多，但對(duì)其機(jī)理闡述較少。柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽(yáng)病的主方，而少陽(yáng)多郁，郁則氣機(jī)升降出入受阻，必將影響脾胃的升降功能而導(dǎo)致一系列消化不良的癥狀。所以，張仲景在小柴胡湯的主治證中，較多的敘述了脾胃癥狀，如“喜嘔，默默不欲飲食”，在其或然證中也提到了“或腹中痛”。關(guān)于小柴胡湯治療脾胃病的機(jī)理，《傷寒論》第230條有明確的論述，即“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。治療脾胃疾病桂枝湯在《傷寒論》中雖然是治療太陽(yáng)中風(fēng)證的方劑，但由于其具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和脾胃的作用，因此，本方也借用于太陰病的治療。治療太陰腹?jié)M時(shí)痛的桂枝加芍藥湯就是由本方倍芍藥而成。在柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結(jié)”的描述。所以，本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑。臨證之時(shí)，需加入白芨、三七等活血止疼藥物。治療體虛感冒(北方多，冬春天)體虛感冒，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有陰虛、氣虛、血虛、陽(yáng)虛之分。證之臨床，多數(shù)體虛感冒的病人臨床表現(xiàn)不太明顯，僅僅是常覺體倦困乏，少受風(fēng)寒，就會(huì)出現(xiàn)感冒癥狀，但多數(shù)病人只是打噴嚏、流鼻涕，少覺惡寒，少見發(fā)熱癥狀。往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起，長(zhǎng)年累月，反復(fù)發(fā)作。對(duì)于這種感冒，單純發(fā)汗，則正氣愈傷，病必不愈。根據(jù)傷寒六經(jīng)辨證理論，認(rèn)為體虛感冒為營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外功能失健，而且病邪涉及少陽(yáng)半表半里，正氣已現(xiàn)不足，為太陽(yáng)與少陽(yáng)兩經(jīng)之病，治療當(dāng)兩經(jīng)兼顧，方能取得良好效果，柴胡桂枝湯為正治之方。柴胡，甘草，生曬參，黃芩，炒白芍，桂枝等（二）、柴胡加芒硝湯（104）和大柴胡湯（103，136，165）1）柴胡加芒硝湯“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！保?04）本方當(dāng)是治療少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)證的治療方劑。已經(jīng)服用小柴胡湯，少陽(yáng)之邪基本緩解，所以減輕小柴胡湯用量，因?yàn)橛袑?shí)邪，所以加芒硝軟堅(jiān)通便。方書多把本方與大柴胡湯并提而作為誤下正傷，實(shí)則不然。大柴胡湯并沒有舉出腑實(shí)癥狀，而本方則明確提出“潮熱者，實(shí)也”。2）大柴胡湯（103，136，165）太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165） 關(guān)于大黃觀點(diǎn)一：無(wú)大黃：大柴胡湯在《傷寒論》中凡三見，即第103條、136條和165條。一般認(rèn)為，大柴胡湯是治療少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)的方劑，具有和解少陽(yáng)，通下里實(shí)的功能。然通觀仲景原文及藥物組成，大柴胡湯當(dāng)是治療少陽(yáng)重證的方劑，與小柴胡湯均為治療少陽(yáng)本證而設(shè)，是治療少陽(yáng)證進(jìn)一步深入，影響氣血的方劑，其邪氣重于小柴胡湯，試析如下：《傷寒論》中之大柴胡湯，方中有無(wú)大黃，歷來都是一個(gè)爭(zhēng)論的要點(diǎn)，也是確定本方證治的要點(diǎn)。目前多數(shù)人認(rèn)為當(dāng)有大黃，就連王叔和也在方后注曰：“若不用大黃，恐不名大柴胡湯?！薄队窈?jīng)》方中原有大黃二兩，煮服法末也有“一方無(wú)大黃，然不加不得名大柴胡湯也”十六字。其后，孫思邈的《千金要方》、《千金翼方》以及葛洪的《肘后備急方》、王濤的《外臺(tái)秘要》等書均有此文。宋林億等人在校訂《傷寒論》時(shí)，也在方后注曰：“一方，加大黃二量，若不加，恐不為大柴胡湯。”許叔微則說：“大柴胡湯一方無(wú)大黃，一方有大黃?！庇纱送茰y(cè)，大柴胡湯古代就有兩種組方。張仲景在著《傷寒雜病論》時(shí)，可能兩種組方的大柴胡湯就都存在了，所以張仲景在治療不同疾病時(shí)就用了不同組方。治療雜病時(shí)，由于其明確指出了“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！彼跃陀昧撕写簏S的大柴胡湯。而在治療傷寒病時(shí)，由于沒有陽(yáng)明腑實(shí)，就用了不含大黃的大柴胡湯，這也是仲景臨證變通的又一例證。那么，《傷寒論》中的大柴胡湯到底有無(wú)大黃？從以上歷代醫(yī)家方后注中可以推知，多數(shù)版本是沒有大黃的，如果有大黃，王叔和等人也不會(huì)有此方后注。大柴胡湯有無(wú)大黃，雖然是確定其證治的關(guān)鍵，但是，仲景是以證統(tǒng)法，以法統(tǒng)方，以方統(tǒng)藥。既然討論大柴胡湯的證治，就必須首先熟悉《傷寒論》三條原文，從中找出仲景所述之臨床癥狀，由此確定其理法方藥，才能正確解釋方義。 第103條：“太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。本條是太陽(yáng)病已經(jīng)離開本經(jīng)十多天 ，仲景雖未說明傳入何經(jīng)，但從下文“柴胡證仍在者”分析，應(yīng)當(dāng)是傳入少陽(yáng)經(jīng)。所以，雖經(jīng)反復(fù)誤治，仲景仍然“先與小柴胡湯”以解少陽(yáng)之邪。服用小柴胡湯后，若能“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而愈”，則不必再圖他法治之。 若“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”，則病情沒有全解，不解之原因，是邪重藥輕，此時(shí)再與小柴胡湯治療，則藥不勝病，所以仲景就用了祛邪力量更大的大柴胡湯治療，以達(dá)邪去病愈之功。此條由于病邪離經(jīng)10余日不傳，說明正氣不虛，用小柴胡湯后，表現(xiàn)的突出癥狀是“嘔不止，心下急”，嘔不止比小柴胡湯的喜嘔要重，其機(jī)理當(dāng)為邪郁膽腑，影響胃氣和降所致，心下急是指胃脘部位有拘急不舒的感覺，機(jī)理也是邪郁膽腑，影響胃氣和降，氣血不和，血脈痹阻所致。與小柴胡湯兼證中的腹痛以及桂枝加芍藥湯的腹痛機(jī)理相似。所以仲景于小柴胡湯中去掉人參、炙甘草之補(bǔ)以防礙邪，加入枳實(shí)芍藥散調(diào)理氣血，以緩解心下之拘急；加重生姜用量，配半夏以治療“嘔不止”之證，又寓有小半夏湯止嘔之意義。 第136條原文是：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！痹摋l是為大柴胡湯證與大陷胸湯證比較而設(shè)。在這一條中，仲景明確提出的有兩點(diǎn)，一是往來寒熱的癥狀，二是熱結(jié)在里的病機(jī)。 從往來寒熱可以判斷雖然患傷寒病已經(jīng)十多天，病情仍然未離少陽(yáng)。熱結(jié)在里，也是多數(shù)注者以為兼有陽(yáng)明腑實(shí)的重要證據(jù)之一。但是，熱結(jié)在里不是陽(yáng)明腑實(shí)的代名詞，第168條也有“熱結(jié)在里”，并且“表里俱熱”，而張仲景仍然用的是白虎加人參湯，并沒有用治療陽(yáng)明腑實(shí)的三承氣湯。 即使兼有陽(yáng)明腑實(shí)，也不能證明大柴胡湯是治療少陽(yáng)兼有陽(yáng)明腑實(shí)的方劑。229條和230條均是以陽(yáng)明病為主的條文，張仲景根據(jù)“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的原則，仍然用了小柴胡湯進(jìn)行治療，我們能據(jù)此說小柴胡湯是治療陽(yáng)明腑實(shí)證的方劑嗎？ 第165條原文為：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！边@一條認(rèn)為是典型的原發(fā)的大柴胡湯證。本條首先提出了嘔吐發(fā)熱的癥狀，這是少陽(yáng)病的特點(diǎn)，正如379條所述“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”該證是否兼有陽(yáng)明腑實(shí)，關(guān)鍵在于“心下痞硬”與“下利”兩證，后世醫(yī)家多根據(jù)成無(wú)己“嘔吐而下利，心下痞硬者，是里實(shí)也”的注釋，斷定本條兼有陽(yáng)明腑實(shí)，若如此，157條的生姜瀉心湯、159條的瀉心湯、161條的旋復(fù)代赭湯163條的桂枝人參湯之“心下痞硬”和甘草瀉心湯的“心下痞硬而滿”是否也是里實(shí)呢？恐怕無(wú)人持這種觀點(diǎn)。 “下利”一證，現(xiàn)在多數(shù)人都認(rèn)為是熱結(jié)旁流之類，但有什么理由可以證明屬于熱結(jié)旁流呢。熱結(jié)旁流，源于少陰三急下的第321條之“自利清水，色純清”，而本條只言下利，怎么就能貿(mào)然斷為熱結(jié)旁流呢？細(xì)推本條癥狀，為下法禁例者有之。第204條曰：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之?！北緱l嘔不止，鄢可攻之？ 205條曰：“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈?！北緱l心下痞硬，豈能再攻！可見本條既無(wú)陽(yáng)明腑實(shí)之證，又為下法禁例，將其解釋為少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)確屬牽強(qiáng)。那么，本條病機(jī)究竟為何？傷寒發(fā)熱而不惡寒，知其已經(jīng)不在太陽(yáng)之表，雖然未明言熱型，但非陽(yáng)明壯熱大汗渴飲，則非陽(yáng)明熱證可知。三陰發(fā)熱，極為少見，依本條發(fā)熱伴有嘔吐，自當(dāng)屬少陽(yáng)無(wú)疑。然少陽(yáng)病，仲景為何不用小柴胡湯治療，因心下痞硬，嘔吐而下利，是膽腑郁熱較甚，影響中焦氣機(jī)升降，痞結(jié)中焦，清氣不能上升則為下利，濁氣不能下降則為嘔吐，氣機(jī)雍滯中焦，則見心下痞硬。 觀點(diǎn)一：無(wú)大黃此證邪氣較重，正氣不虛，故于小柴胡湯中去參、草之補(bǔ)，以防礙邪，加入枳實(shí)，芍藥以調(diào)理氣機(jī)，疏通血痹，則諸證自解。 從以上三條原文中，沒有任何證據(jù)說明大柴胡湯是為少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)而設(shè)。若兼有陽(yáng)明腑實(shí)，則必有陽(yáng)明腑實(shí)的癥狀。根據(jù)《傷寒論》傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的條文來看，陽(yáng)明腑實(shí)的主要癥狀有大便難（181條）；濈然汗出（18188條）；熱型為潮熱（20202121220等條）。而以上三條原文，均無(wú)此陽(yáng)明腑實(shí)的癥狀，何以言大柴胡湯證是少陽(yáng)兼有陽(yáng)明腑實(shí)之證？ 清羅美在其《古今名醫(yī)方論》大柴胡湯條后獨(dú)引柯韻伯之注 ：“此熱結(jié)在氣分，不屬有形，故十余日復(fù)能往來寒熱也。若熱結(jié)在胃，則蒸蒸發(fā)熱，不復(fù)知有寒矣。熱結(jié)在里，故去參、甘之溫補(bǔ)，加枳、芍以破結(jié)。按大柴胡湯是治療半表半里氣分之下藥，并不言及大便硬與不大便；……且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以下之二字，妄加大黃，不亦謬乎？大、小柴胡，俱是兩結(jié)表里之劑，大柴胡主下，小柴胡主和。和無(wú)定體，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可進(jìn)退；下有定局，故大柴胡無(wú)加減法也?！鄙訇?yáng)禁下,所以張仲景在104條柴胡加芒硝湯“日晡所發(fā)潮熱”確有陽(yáng)明腑實(shí)之證時(shí)仍未輕用大黃，可見大柴胡湯方中無(wú)大黃，證中無(wú)腑實(shí)。由以上分析可知，大柴胡湯在《傷寒論》中并不是治療少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)的方劑，而是治療少陽(yáng)本證重證的方劑。然少陽(yáng)本證主方仍為小柴胡湯，大柴胡湯是對(duì)小柴胡湯治療不足的一個(gè)補(bǔ)充，即邪重而正氣不甚虛弱之時(shí)，當(dāng)用大柴胡湯治療。 因此，《傷寒論》中大柴胡湯的病機(jī)是邪傳少陽(yáng)，邪實(shí)而正不甚虛，與小柴胡湯同為治療少陽(yáng)本證而設(shè)，但小柴胡湯祛邪兼以扶正，治療范圍較廣，不管病在何經(jīng)，只要見到少陽(yáng)一證，即可用之；而大柴胡湯專為祛邪而設(shè)，治療范圍固定。