【正文】 為主要表現(xiàn)。典型病例病程呈五期經(jīng)過。我國為高發(fā)地區(qū)?！?診斷要點 】流行病學資料：包括發(fā)病季節(jié)，病前兩個月進入疫區(qū)并有與鼠類或其他宿主動物接觸史。臨床表現(xiàn)：潛伏期4～46天，一般為714天，以2周多見。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期的五期經(jīng)過，但非典型病例明顯增加。 （1） 發(fā)熱期 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。１） 急起畏寒、發(fā)熱，體溫可達39～40℃，熱型以馳張熱及稽留熱為多，熱程多數(shù)為3～7日，少數(shù)達10天以上。２） 全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛(一般稱為“三痛”)及全身酸痛、。３） 毛細血管損害征：充血、出血和滲出水腫征。皮膚充血潮紅主要見于顏面、頸部及胸部等部位，重者呈酒醉貌。黏膜充血見于眼結膜、軟腭、和咽部。皮膚出血多見于兩腋下、胸部、頸部、肩部等處皮膚常呈搔抓樣、條索點狀淤點。黏膜出血常見于軟腭，呈針尖樣出血點，眼結膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便、或血尿。如病程46天，腰部、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑和腔道大出血可能為DIC所致，是重癥表現(xiàn)。滲出水腫征主要表現(xiàn)在球結膜水腫，輕者眼球轉動時有漣漪波，重者球結膜呈水泡樣，甚至突出眼列。４） 腎損害：蛋白尿和鏡檢可發(fā)現(xiàn)管形等。 （2） 低血壓休克期：一般發(fā)生于第4~6病日，遲者89病日出現(xiàn)?；颊咴诎l(fā)熱末期或退熱同時出現(xiàn)血壓下降，重者可出現(xiàn)休克。本期持續(xù)時間，短者數(shù)小時，長者可達6天以上，一般為13天。其持續(xù)時間的長短與病情輕重，治療措施是否及時和正確有關。一般血壓開始下降時四肢溫暖。當血容量繼續(xù)下降則出現(xiàn)臉色蒼白、四肢闕冷、脈搏細弱或不能觸及，尿量減半等。當大腦供血不足時，可出現(xiàn)煩躁、譫妄、神志恍惚。少數(shù)頑固性休克患者，由于長期組織血流灌注不良，而出現(xiàn)發(fā)紺，并使促使，腦水腫，急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭的發(fā)生。（3） 少尿期：一般發(fā)生于第5~8病日。一般認為24小時尿量少于400ml為少尿， 少于50ml為無尿。主要表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水、電解質紊亂，嚴重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。（4） 多尿期：一般發(fā)生出現(xiàn)在病程第9~14天，持續(xù)時間短者1天，長者可達數(shù)月之久。根據(jù)尿量和氮質血癥情況分以下三期： 每天尿量由400毫升增至2000毫升，此期雖尿量增加，但尿素氮和肌酐等反而升高，癥狀加重。 每天尿量超過2000毫升，氮質血癥未見改善，癥狀仍重。 3..多尿后期 每天尿量超過3000毫升，并逐日增加，氮質血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉，此期每天尿量可達40008000毫升。少數(shù)可達15000毫升以上。此期若水和電解質補充補充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低血鈉、低血鉀等癥狀。 （5） 恢復期：經(jīng)多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下，精神、食欲基本恢復，一般尚需12月體力才能完全恢復。少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。實驗室檢查 １） 血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高，分類中淋巴細胞增多，有異型淋巴細胞，血小板數(shù)明顯降低。２） 尿常規(guī)：病程第2天可出現(xiàn)蛋白尿，第46病日重度蛋白尿。部分病例管型尿、血尿，重者尿中有膜狀物。３） 血液生化：尿素氮及肌酐在低血壓休克期、少數(shù)患者在發(fā)熱后期開始升高，移行末期達高峰，多尿后期開始下降。發(fā)熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見。休克期及少尿期以代謝性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等則增高。血鉀在少尿期升高，但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。肝功能檢查可見轉氨酶升高、膽紅素升高。４） 凝血功能檢查 發(fā)熱期開始血小板減少。 5）免疫學檢查特異性抗體檢測：在第2病日即能檢出特異性IgM抗體，1:20為陽性。IgG抗體1：40為陽性，一周后滴度上升4倍或以上有診斷價值。特異性抗原檢測：常用免疫熒光法或ELISA法，膠體金法則更敏感。6）分子生物學方法： 應用巢式RTPCR方法可以檢出漢坦病毒的RNA，敏感性高，具有診斷價值。7）其他檢查 心電圖可出現(xiàn)心動過緩、傳到阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)，此外高血鉀時出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時出現(xiàn)U波等。部分患者眼壓增高，若明顯增高者為重癥。腦水腫患者可見視乳頭水腫。胸部X線約30%患者有肺水腫表現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應?！静l(fā)癥】1）腔道出血 腔道出血以嘔血、便血最為常見，咯血、腹腔出血、鼻出血和陰道出血等均較常見。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括漢坦病毒侵犯中樞神經(jīng)而引起腦炎和腦膜炎，因休克、凝血機能異常、電解質紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫，高血壓腦病和顱內出血等，CT顱腦檢查有助于以上診斷。3）肺水腫 1. 急性呼吸窘迫綜合征2. 心源性肺水腫 4.）其他 包括繼發(fā)感染、自發(fā)性腎破裂、心肌損害和肝損害等。 【 治療原則 】以綜合治療為主，早期應用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療?！叭缫痪汀比匀皇潜静≈委熢瓌t，即早發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。治療中要防治休克、腎功能衰竭和出血。發(fā)熱期：治療原則為：抗病毒，減輕外滲，改善中毒癥狀和預防DIC。（１） 一般治療：患者給予高熱量、高維生素、半流質飲食。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時出入液量。（２） 抗病毒治療：發(fā)熱期患者，成人可應用利巴韋林(ribavirin), 1g/日，靜滴，持續(xù)35天，能抑制病毒，減輕病情和縮短病程。（３） 減輕外滲：應早期臥床休息，為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等，每日輸注平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水1000ml～2000ml左右。高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當加量。（４） 改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗藥。中毒癥狀重者可予地塞米松5~10mg靜滴。嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。預防DIC：給予低分子右旋糖酐500ml或丹參注射液靜滴，以降低血液粘滯性。高熱、中毒癥狀和滲出嚴重者，應定期檢查凝血時間，處于高凝狀態(tài)時可給予小劑量肝素抗凝，612小時緩慢靜脈注射。低血壓休克期： 治療原則為積極補充血容量，注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)。（１） 補充血容量：宜早期、快速和適量，爭取4小時內血壓穩(wěn)定。（２） 糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。（３） 血管活性藥物和腎上腺皮質激素的應用：經(jīng)補液、糾酸后，血紅蛋白已恢復正常，但血壓仍不穩(wěn)定者可應用血管活性藥物。少尿期治療：治療原則為“穩(wěn)、促、導、透”，即穩(wěn)定內環(huán)境、促進利尿、導瀉和透析治療。（１） 穩(wěn)定內環(huán)境１） 維持水和電解質平衡。２） 保持足夠的熱量及氮質平衡，減少蛋白分解，控制氮質血癥。 ３） 維持酸堿平衡。（２） 促進利尿：一般宜早期應用，但對器質性少尿效果差。應用利尿劑如速尿和血管解痙劑如利尿合劑。（３） 導瀉和放血療法：為預防高血容量和高血鉀，可以進行導瀉。但必須對無消化道出血者?？煽诜事洞肌?0%硫酸鎂或大黃導瀉。放血療法已罕見。（４） 透析療法：腹膜透析和血液透析。多尿期治療：移行期和多尿早期的治療同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質平衡，防治繼發(fā)感染。1. 維持水和電解質平衡 給予半流食和含鉀食物，水分補充以口服鹽為主，不能進食者可以靜脈注射。2. 防治繼發(fā)感染 由于免疫功能下降，易發(fā)生呼吸道和泌尿系感染，若發(fā)生感染應及時診斷和治療，忌用對腎臟有毒性作用的抗生素。 【 預 防 】采用以滅鼠、防鼠為中心的綜合性措施。特異性疫苗已在臨床試用。第十三節(jié) 登革熱與登革出血熱登革熱是由登革熱病毒引起的由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床特點為突起發(fā)熱，全身肌肉、骨、關節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結腫大及白細胞減少。登革出血熱是登革熱的一種嚴重類型。起病類似登革熱，發(fā)熱25天后病情突然加重，多器官較大量出血，休克，血液濃縮，血小板減少，白細胞增多，肝腫大。 【 診斷要點 】流行病學 （１） 登革熱在東南亞呈地方性流行，而且隨交通傳播，各有關港口和旅游地區(qū)，都要警惕發(fā)生本病的可能性。（２） 在登革熱流行地區(qū)發(fā)生大量高熱病例時，應想到本病。（３） 在伊蚊孳生的季節(jié)，發(fā)生前15日內在流行區(qū)居住或逗留史，對診斷有一定價值。臨床表現(xiàn) （１） 登革熱：主要為急性起病，發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血、全身淺表淋巴結腫大。 （２） 登革出血熱：初起表現(xiàn)與登革熱相似。但中毒癥狀更為嚴重，出血表現(xiàn)明顯，并有明顯血液濃縮。如伴有循環(huán)衰竭則為登革休克綜合征。實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：WBC及中性粒細胞減少，血小板減少，登革出血熱有血液濃縮，血細胞壓積增高20%以上。大便常有潛血。部分病例尿有蛋白和紅細胞。腦型病例CSF壓力升高，蛋白和白細胞正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常。（２） 病原學檢查１） 血清學試驗：登革抗體的檢測，血凝抑制試驗1:640以上，補體結合試驗1:32以上，或恢復期雙份血清效價有4倍以上增高，有診斷價值。登革特異性IgM抗體或抗原陽性即可確診。２） 病毒RNA的檢測：采用RTPCR法檢測登革病毒核酸簡便、特異、敏感。３） 病毒分離：取患者1~3日血清或全血接種乳鼠腦內、猴腎細胞或白蚊伊蚊細胞株(C3/36)，可分離出病毒。 【 鑒別診斷 】 應與流感、鉤體病、流行性出血熱、斑疹傷寒、敗血癥、感染性休克等相鑒別。 【 治療原則 】 以支持及對癥治療為主。一般治療：急性期臥床休息，給予流質或半流質飲食，在有防蚊設備的病室中隔離至完全退熱為止。加強護理，注意口腔和皮膚清潔，保持大便通暢。對癥治療：高熱時先用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。對于毒血癥嚴重者，可短期使用小劑量腎上腺皮質激素。（１） 出汗多，嘔吐或腹瀉者，應及時口服補液，非必要時不濫用靜脈補液，以免誘發(fā)腦水腫。有出血傾向時，可選用止血敏、安絡血、Vit C、Vit K等止血藥。大量出血時應輸入新鮮全血或血小板。（２） 腦型病例應及時用20%甘露醇脫水，并靜脈滴注地塞米松。（３） 休克病例要快速補液以擴張血容量，并加用血漿或代血漿，但不宜輸入全血，以免增加血液濃縮?？蛇m量加用腎上腺素皮質激素，以減輕中毒癥狀和改善休克?？共《局委煟嚎稍囉美晚f林(Ribavirin)。 【 預 防 】對患者實施就近隔離治療，患者隔離室應有防蚊設施并進行滅蚊，隔離期從發(fā)病日起至少5日。防蚊滅蚊，消滅伊蚊孳生場所，噴灑殺蟲劑消滅幼蟲和成蚊。疫苗正在研究試用中。第十四節(jié) 艾 滋 病 艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（ARDS）的簡稱，由人類免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病。本病主要經(jīng)性接觸、血液及母嬰傳播。HIV主要侵犯、破壞CD＋T淋巴細胞，導致機體免疫細胞和功能受損乃至缺陷，最終并發(fā)嚴重機會感染和腫瘤。具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點?！?診斷要點 】 流行病學：傳染源 HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一傳染源。傳播途徑 性接觸 血液接觸傳播 母嬰傳播 其他 接受HIV感染者的器官、人工受精或污染的器械等，醫(yī)務人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可感染。易感人群 人群普遍易感，1549歲發(fā)病者占80%。臨床表現(xiàn)：潛伏期平均9年，短者至數(shù)月，長達15年。我國將艾滋病分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。（1） 急性期：通常發(fā)生在初次感染HIV的24周，部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。（2） 無癥狀期 可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。（3） 艾滋病期：為感染HIV后的最終階段。1） HIV相關癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)1個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分患者表現(xiàn)為精神神經(jīng)癥狀、如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)全身淋巴結腫大、其特點為：除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大；淋巴結直徑》1cm，無壓痛，無粘連。持續(xù)時間3個月以上。2） 各種機會性感染及腫瘤，呼吸系統(tǒng)：肺孢子菌肺炎 ；CMV、MTB、鳥復合分枝桿菌、念珠菌及隱球菌等常引起肺結核、復發(fā)性細菌及真菌性肺炎。卡波西肉瘤也常侵犯肺部病。中樞為神經(jīng)系統(tǒng) ：新隱球菌腦炎、結核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜炎。消化系統(tǒng)：白色念珠菌食管炎、巨細胞病毒食管炎、腸炎、沙門菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、隱孢子蟲腸炎?？谇唬葫Z口瘡、舌毛狀白斑、復發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等。皮膚：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎和甲癬。眼部：CMV視網(wǎng)膜脈絡膜炎和弓形蟲性視網(wǎng)膜一，表現(xiàn)為眼底絮狀白斑。腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。實驗室檢查（１） 一般常規(guī)檢查：血白細胞、血紅蛋白、紅細胞及血小板均有不同程度減少。尿蛋白陽性。（２） 免疫學檢查 ：CD4+T淋巴細胞檢測 HIV特