【導讀】（中國版）2020年第一版》。胃癌的診斷多依據臨床表現、影像學檢查、內鏡及組織病。理學等進行綜合判斷，其中組織病理學檢查結果是診斷胃癌的金標準。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生。出現上消化道穿孔、出血或消化道梗。阻等情況時，可出現相應體征。必要時可酌情選用色素內鏡或放大內鏡。②超聲胃鏡檢查：有助于評。價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結轉移狀況，用于胃癌的術前分期。腹膜轉移或腹腔內播散者，可考慮腹腔鏡檢查。胸部X線檢查；⑤超聲檢查；⑥PET-CT；⑦骨掃描。術后患者根據術后病理，明確為胃癌。③對于胃鏡見符合胃癌的惡性表現但未取到病理者，可以診斷為“胃惡性腫瘤”，部分患者的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，推薦病理學檢查結合PET/CT等以助于明確診斷，情況選擇應用其常用中成藥。各醫(yī)院院內制劑，酌

　　

【正文】 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 （十）護理 包括基礎護理、中醫(yī)辨證護理、飲食護理、并發(fā)癥的護理等。 1． 基礎護理。 2． 辨證護理： 腫瘤科中醫(yī)診療方案 濕熱蘊結證：患者上腹部脹滿，發(fā)熱，口苦口干，大便干燥或閉結，注意忌韭菜、羊肉、芒果等熱性 食蔬。 熱毒 熾盛證 ：患者多潮熱、盜汗、夜寐不安，應該注意監(jiān)測體溫，保持病區(qū)夜間安靜。 陰虛內熱證 ： 適量食用養(yǎng)陰清熱的食物，如藕汁、蓮子、鮮蘆根 。 濕阻 中焦證 ：中藥湯劑宜濃煎，少量分次熱服。 氣血虧虛證：適量食用補益氣血的食物，不宜過量運動。 3． 飲食護理： 不吃燒焦和烤糊的食品，少吃高脂、高油、多鹽的食物。在飲食中增加纖維類、胡蘿卜素、維生素 E 和必要的礦物質，控制食鹽攝入， 避免 暴飲暴食。 4． 并發(fā)癥護理：針對阻塞性黃疸、腹水、消化道出血進行護理。 5． 健康教育： 慎起居，生活要有規(guī)律 ； 調暢情志，避免七情過極 ； 適當進行體育鍛煉，勞逸結合。 三、療效評價 （一）評價標準 療效評價指標（客觀指標）： 對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價： 中醫(yī)證候：參考 中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 1994 版，擬胰腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評估表（見附件） 生存質量：主要采用 KPS 評分標準。 客觀療效：瘤體變化采用國際通用 RECIST 評價標準進行評價。 化驗指標：血象、肝腎功能、腫瘤標記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室的相關要求執(zhí)行。 （二）評價方法 1． 臨床證候改善情況（參考胰腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評估表）：治療后臨床證候積分值比治療前積分值下降≥ 70%為顯著改善；積分值下降≥ 30%為部分改善；積分值無變化者為無改善。 2． 近期療效的標準：采用 RECIST 標準，將療效分為：完全緩解（ CR）、部分緩解（ PR）、穩(wěn)定（ SD）和進展（ PD）。 3． 腫瘤無進展時間：即治療后腫瘤的穩(wěn)定（ SD）時間。 4． 行為狀況評分標準：以 Karnofsky 行為狀況評分標準為指標，在治療前及每個腫瘤科中醫(yī)診療方案 療程結束后均進行評分，凡在療程結束后較結束前評分增加≥ 10 者為行為狀況“提高改善”，評分減 少≥ 10 者為“降低”，評分增減在 10 以內者為“穩(wěn)定”。 附件 胰腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評估表 癥狀 無 （ 0 分） 輕 （ 1 分） 中 （ 2 分） 重 （ 3 分） 得分 上腹部或腰背部疼痛 無疼痛不適 上腹部不適偶有疼痛，生活及睡眠不受干擾 上腹或腰背部疼痛明顯，發(fā)作頻繁，不能忍受，需用止痛藥 疼痛劇烈，難以忍受，生活及睡眠嚴重受干擾，需用止痛藥 黃疸 無明顯膚目黃染 鞏膜輕度黃染，無皮膚黃染 膚目均見黃染 全身黃染明顯，皮膚瘙癢，大便呈灰白色 納呆食少 食欲食量正常 飲食無味，食量基本正常 食欲差，食量下降一 半左右 無食欲，食量極少 腹瀉 大便日1～ 2 次，便質正常 大便日 3～ 4次，便質偏稀 大便 5～ 6 次，便質清稀或夾雜不消化飲食 每日 7 次以上，便質清稀或夾雜不消化飲食 嘔血便血 無 偶有，隱血+~++ 反復出現，隱血＞ ++ 可見咖啡樣液體或黑便 形體消瘦 體重無明顯下降 輕度消瘦，體重較前下降2kg 消瘦，體重較前下降2~4kg 明顯消瘦，體重較前下降 4kg 以上 神疲乏力 精神振奮 精神不振，可堅持輕體力活動 精神疲乏，勉強可堅持日?；顒? 精神極度疲乏，四肢無力，不能堅持日常活動 呃逆嘔吐 無 偶見 反復出現，需用止吐 藥 嘔吐嚴重，食入即吐，止吐藥不易止住 自汗盜汗 無 偶見 動則汗出，有盜汗 不動亦汗出，盜汗量多 總分 腫瘤科中醫(yī)診療方案 食管癌中醫(yī)診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范第一分冊食管癌和賁門癌》 （ 1）癥狀 吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。 臨床診斷為食管癌的病人出現胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應考慮有食管穿孔的可能。 臨床診斷為食管癌的病人近期出現頭痛、惡心，骨痛等癥狀提示有遠處轉移的可能。 （ 2）體征 ①大多數食管癌病人無明顯相關陽性體征。 ②臨床診斷為食管癌的病人近期出現神經系統(tǒng)定位體征，肝腫大，皮下結節(jié)，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。 （ 3）輔助檢查 ①內鏡檢查：是食管癌診斷中重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用 。 ②血液生化檢查 對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。腫瘤標志物 CEA、 SCC、 CYFRA21CA19 CA125 可能對食管癌、賁門癌的診斷有意義。 ③影像學檢查 食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學診斷的首選，應盡可能采用低張雙對比方法。 CT 檢查：胸部 CT 檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。 超聲檢查：主要用于發(fā)現腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。 MRI 和 PETCT： MRI 和 PETCT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發(fā)和瘢痕組織； PET 檢查還能發(fā)現胸部以外更多的遠處轉移。 （ 4）病理診斷 根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，經細胞學或組織病理學檢查可診斷為腫瘤科中醫(yī)診療方案 食管癌。 ①纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。 ②臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結、皮膚結節(jié)）經活檢或細胞學檢查明確診斷者。 ③組織學分型 鱗狀細胞癌：最多，約占 90%； 腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌等 4 個亞型； 其他：未分化癌和癌肉瘤，少見，但惡性程度高； 小細胞癌：為肺外最常見的小細胞癌，易早期轉移，治療后復發(fā)率高，預后差。食管上、中段絕大多數為鱗癌，而下段則多為腺癌。 （ 5）分期 食管癌的臨床病理分期對治療方案的選擇及療效評定有重要意義。 食管癌國際 TNM 分期標準 （ UICC， 2020 版） ① T 分級 ： Tx 原發(fā) 腫瘤 不能確定 ； T0 無原發(fā)腫瘤證據 ； Tis 高度不典型增生（腺癌無法確定原位癌） ； T1a 腫瘤侵及黏膜固有層 ； T1b 腫瘤侵及黏膜下層 ； T2 腫瘤侵及固有肌層 ； T3 腫瘤侵及纖維膜 ； T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌 ； T4b 腫瘤侵及其他鄰近器官 。 ② N 分級 ： Nx 區(qū)域淋巴結無法確定 ； N0 無區(qū)域淋巴結轉移 ； N1a 1～ 2 個區(qū)域淋巴結轉移 ； N1b 3～ 5 個區(qū)域淋巴結轉移 ； N2 6～ 9 個區(qū)域淋巴結轉移 ； N3 ≥10 個區(qū)域淋巴結轉移 。 備注： AJCC 建議清掃淋巴結總數不少于 12 個，并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數 。 ③ M 分級 ： 腫瘤科中醫(yī)診療方案 Mx 遠處轉移無法確定 ； M0 無遠處轉移 ； M1 有遠處轉移 。 備注： 鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結，而為遠處轉移 ④ 分期 標準 ： 0 期 Tis N0 M0； Ⅰ 期 T1 N0 M0； Ⅱ 期 T2 N0 M0； Ⅲ 期 T3 N0 M0； T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0； Ⅳ 期 T4，任何 N， M0；任何 T，任何 N， M1 診斷。 （二）中醫(yī)證候診斷 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ 19940628 發(fā)布）。 1． 痰氣阻隔證：吞咽哽噎，胸膈痞滿，泛吐痰涎，病情可隨情緒變化而增減。苔薄膩，脈弦滑。 2． 瘀血阻隔證：飲食難下， 食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌膚枯燥，形體消瘦。尚可見面色暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅如羊屎，或便血。舌質紫暗，或舌質紅少津，脈細澀。 3． 陰虛熱結證：食入格拒不下，入而復出，形體消瘦，口干咽燥，大便干結，五心煩熱。舌質干紅少津，脈細弦數。 4． 氣虛陽微證：水飲不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足腫。舌質淡紫，苔白滑，脈弱。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服湯劑 1． 痰氣阻膈證 治法：開郁化痰，潤燥降氣。 推薦方藥：啟膈散加減。 沙參 、 丹參 、 茯苓 、 川貝 母 、 郁金 、 砂仁 、 荷葉 等。 加減：貓爪草、石見穿、預知子、急性子、全瓜蔞、薤白、石菖蒲等。 2． 瘀血阻膈證 治法：理氣散結、活血化瘀。 推薦方藥：通幽湯加減。 生地黃、熟地黃、甘草、紅花、升麻、桃仁、當歸、檳榔 等 。 腫瘤科中醫(yī)診療方案 加減：五靈脂、海藻、昆布、貝母、瓜蔞、黃藥子等。 3． 陰虛熱結證 治法：滋養(yǎng)津掖，瀉熱散結。 推薦方藥：增液湯合沙參麥冬湯加減。 玄參 、 麥冬 、 細 生地 、 沙參、玉竹、甘草 、桑葉、天花粉、生扁豆 等 。 4． 氣虛陽微證 治法：益氣養(yǎng)血、健脾補腎。 推薦方藥：補氣運脾方合右歸丸加減。人參、白術、茯苓、當歸、黃芪、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、杜仲、砂仁、陳皮、威靈仙、白芍、急性子等。 5． 對癥治療 （ 1）噎：人工牛黃 12 克，蜂房 30 克，山慈姑 60 克，水紅花子 30 克，共為細末，每日服兩次，每次服 3 克。 21 天為 1 療程。 （ 2）吐：代赭石 30 克，生半夏 9 克，蒼術 15 克。水煎服，每日服 一劑。21 天為 1 療程。 （ 3）痛：五靈脂 60 克，沒藥 40 克 蒲黃炭 40 克，沉香 20 克，白芷 15克，細辛 60 克，當歸 15 克，川楝子 20 克，白芍 20克，元胡 20 克，共研極細末，每日服三次。每次服 3～ 5 克。 21 天為 1 療程。 （ 4）梗：壁虎 30 條，天葵子 90 克，焙干研末，溫開水沖服，每日兩次，每次 3 克。 21 天為 1 療程。 （二）辨證選擇抗癌中成藥 1． 辨證選擇口服中成藥 鴉膽子乳口服液、華蟾素片、消癌平片、安替可膠囊、增生平片（膠囊）等。可根據病情結合當地藥物選用合適的中藥。 2． 辨證選擇中藥靜脈注射劑 復方苦參注射液、華蟾素注射液等。可根據病情結合當地藥物選用合適的中藥注射劑。 （三）針灸治療 根據患者出現的疼痛及嘔吐等不適癥狀，辨證選用。 主穴：天突、截根、雙側咽弓、雙側舌下。 配穴：食管上段配璇幾、肺腧透心腧，食管中段配膻中、脾腧透膈俞，食管下段配巨闕、肝俞。 （四）中醫(yī)局部治療 經胃鏡發(fā)現放射性食管炎或出現潰瘍者，給予潰瘍油治療（黃芪、當歸、紫草、植物油）。 腫瘤科中醫(yī)診療方案 （五）對癥和營養(yǎng)支持治療 對于只能進食流食的或者，應該給予靜脈營養(yǎng)，以維持基本能量和電解質平衡。 三、療效評價 （一）評價標準 1． 中醫(yī)證候療 效：評價患者癥狀改善情況。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》。 臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥ 95%。 顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥ 70%，但＜ 95%。 有效：癥狀有好轉，證候積分減少≥ 30%，但＜ 70%。 無效：癥狀無明顯好轉，甚或加重，證候積分減少＜ 30%。 2． 病灶評價標準：參照 RECIST 標準。 總體效評定標準 目標病變 非目標病變 新發(fā)病變 總療效 ＣＲ ＣＲ 無 ＣＲ ＣＲ ＩＲ /ＳＤ 無 ＰＲ ＰＲ 非ＰＤ 無 ＰＲ ＳＤ 非ＰＤ 無 ＳＤ ＳＤ 任一類別 有或無 ＰＤ 任一類別 ＰＤ 有或無 ＰＤ 任一類別 任一類別 有 ＰＤ （二）評價方法 1． 證候療效標準方法：所有癥狀分為無、輕、中、重 4 級，主癥分別記 0、 6 分，次癥分別記 0、 3 分。主證：進食梗噎、嘔吐痰涎；兼證：反酸、胸背疼痛、乏力、大便干結。 癥狀 輕 中 重 進食梗噎 進食有哽噎感，但是能進食普食 進食哽噎感明顯，只能進食半流食 進食哽噎嚴重，只能進食流食 嘔吐痰涎 偶有嘔吐涎沫 時吐涎沫，但數量不多 經常嘔吐涎沫，質稀量多 反酸 偶有吐酸 飲食不慎即吐酸 頻頻吐酸 胸背疼痛 NRS： 1～ 3 NRS： 4～ 6 NRS： 7～ 10 大便干結 大便偏硬， 1 次 /日 大便硬結，便難， 2～3 日 1 次 大便硬結，伴腹脹，難解異常， 3日以上大便1 次 乏力 精神不振，不喜多言；稍倦，不耐勞力，可堅持輕體力勞動 精神疲乏，思睡，懶于言語，多問少答；倦怠較甚，勉強支持日?；顒? 精神極度疲乏，偶爾言語；四肢無力，不能堅持日常活動 2． 病灶評價方法： 對目