【導(dǎo)讀】蚇袈肄莁薃袇膆薆袂袆羋荿螈羅莁薅蚄羄肀莇薀羄膂薃蒆羃蒞莆襖肄蟻螀羈膇蒄蚆羀艿蠆薂罿莁蒂袁肈肁芅螇肈膃蒁蚃肇芆芃蕿肆肅葿薅肅膈莂袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁膂膄莈袀膁芆薄螆膀荿莇螞腿膈薂蚈螆芁蒅薄螅莃蝕袃螄肅蒃蝿螃膅蠆蚅螂芇蒁薁袁莀芄衿袀聿蒀螅袀節(jié)芃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃袇膆薆袂袆羋荿螈羅莁薅蚄羄肀莇薀羄膂薃蒆羃蒞莆襖肄蟻螀羈膇蒄蚆羀艿蠆薂罿莁蒂袁肈肁芅螇肈膃蒁蚃肇芆芃蕿肆肅葿薅肅膈莂袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁膂膄莈袀膁芆薄螆膀荿莇螞腿膈薂蚈螆芁蒅薄螅莃蝕袃螄肅蒃蝿螃膅蠆蚅螂芇蒁薁袁莀芄衿袀聿蒀螅袀節(jié)芃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃袇膆薆袂袆羋荿螈羅莁薅蚄羄肀莇薀羄膂薃蒆羃蒞莆襖肄蟻螀羈膇蒄蚆羀艿蠆薂罿莁蒂袁肈肁芅螇肈膃蒁蚃肇芆芃蕿肆肅葿薅肅膈莂袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅肂肂薅薁膂膄莈袀膁芆薄螆膀荿莇螞腿膈薂蚈螆芁蒅薄螅莃蝕袃螄肅蒃蝿螃膅蠆蚅螂芇蒁薁袁莀芄衿袀聿蒀螅袀節(jié)芃螁衿莄薈蚇袈肄莁薃袇膆薆袂袆羋荿螈羅莁薅蚄羄肀

　　

【正文】 1～ 2分鐘。 ⑥ 物理因子治療： 神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋、針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、腦電仿生電刺激均可選用。 （ 3）相對恢復(fù)期：相當于 Brunnstrom偏癱功能分級的 Ⅴ ～ Ⅵ 級。此期的功能特點為肌痙攣輕微甚至完全消失，能進行脫離協(xié)同模式的自主運動。治療上應(yīng)在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力、耐力的基礎(chǔ)上，加強身體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練和日常生活活動能力的培養(yǎng)，鼓勵以小組訓(xùn)練的方式積極參與社會活動。如果放棄或減少功能鍛煉，已有的功能極易退化。 ① 功能訓(xùn)練：在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力、耐力的 基礎(chǔ)上，以提高身體的協(xié)調(diào)性和日常生活活動能力為主要原則。訓(xùn)練內(nèi)容有提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療（訓(xùn)練活動與日常生活活動相結(jié)合，增加患側(cè)上肢和手的使用量，減少廢用對患側(cè)上肢和手的影響）和增強肌力、耐力的運動治療。 ② 針刺：可按照 “治痿獨取陽明 ”理論選穴。 取穴：上肢：肩髃透極泉（下 1 寸）、臂臑、曲池、外關(guān)、手三里、合谷等。下肢：風(fēng)市、伏兔、足三里、豐隆、解溪、陽陵泉、懸鐘、三陰交、太沖等。 操作方法：常規(guī)操作。 ③ 頭針：針刺取穴與操作方法同軟癱期。 ④ 推拿治療：采用運動關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等 以防止關(guān)節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。 2．語言功能障礙 （ 1）語言功能訓(xùn)練 康復(fù)科中醫(yī)診療方案 首先區(qū)分失語癥還是構(gòu)音障礙。失語癥主要表現(xiàn)聽說讀寫障礙。針對這四方面障礙選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。如 Schuell 刺激法改善聽理解能力等。構(gòu)音障礙的治療目的是促進患者發(fā)聲說話，改善構(gòu)音器官的功能。如呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等。 （ 2）針刺治療 取穴：取頂顳后斜線下 2/顳前線。 操作方法：采用長時間留針間斷行針法，可留針 3～ 4 小時。一般選用 28～ 30號毫針 ，常用 1～ ，常規(guī)消毒后，常規(guī)進針法刺至帽狀腱膜下，針后捻轉(zhuǎn)，200次 /分鐘，每根針捻轉(zhuǎn) 1分鐘，留針期間進行語言功能訓(xùn)練，開始每隔 30分鐘捻轉(zhuǎn) 1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時捻轉(zhuǎn) 1次，直至出針。 上述針刺方法療效欠佳者，可選用語門穴（位于舌尖部），施術(shù)前，患者須清潔口腔。取仰臥位，醫(yī)者立于患者面前，囑患者伸舌。醫(yī)者左手以消毒紗布固定患者舌中部，右手持 30號 3寸毫針由舌尖直刺，進針 2～ ，以舌根部發(fā)脹并以手示意為度出針，出針時囑患者大叫一聲 “啊 ”音。 3．吞咽功能障礙 （ 1）功能訓(xùn)練： 吞咽功能訓(xùn)練包括間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。 間接訓(xùn)練是針對那些與攝食－吞咽活動有關(guān)的器官進行功能訓(xùn)練，包括 ① 呼吸訓(xùn)練 ② 頸部訓(xùn)練 ③ 唇部練習(xí) ④ 舌肌和咀嚼肌訓(xùn)練法等，同時配合冰刺激、吞咽電刺激治療儀刺激咽部肌群。 直接訓(xùn)練則是食用食物同時并用體位、食物形態(tài)等代償手段進行的訓(xùn)練，即攝食訓(xùn)練。 （ 2）針刺治療：以下兩種方法均適用，根據(jù)臨床實際選擇適宜的針刺方法。 ①上廉泉穴 操作方法：選用 2寸 30號毫針由上廉泉穴向舌根部透刺 ～ （以患者感舌根部酸脹感，并以手示意為度），再提退針分別向金津、玉液方向斜刺 ～ ，針感要求同上，得氣后不留針。 ② 以項針及舌三針治療為主，雙側(cè)的風(fēng)池、天突、人迎、廉泉、舌三針、頭針運動區(qū)的中下 1/3。 操作方法：風(fēng)池：針向喉結(jié)方向進針 ，脹感傳至咽部。人迎：直刺 ,取得窒息樣針感為佳。舌三針： ，針感強烈。廉泉：當前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處，取得窒息樣針感為佳。余穴進針后以得氣為度，依照辨證虛實進行補虛瀉實操作。 4．認知功能障礙 （ 1）認知功能訓(xùn)練 ① 注意力訓(xùn)練：主要運用刺激 反應(yīng)法。如從數(shù)字或字母中選擇指定的 符號 康復(fù)科中醫(yī)診療方案 及數(shù)字；圖像或漢字的找不同，從電話號碼本中找出需要的電話號碼，從菜單或分類廣告找到指定內(nèi)容以提高注意的選擇性；隨治療師口令轉(zhuǎn)變兩種不同的作業(yè)以提高注意的轉(zhuǎn)移性等。 ② 記憶力訓(xùn)練：先將 3～ 5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看 5秒，看后將卡收去，讓患者說出所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)。 ③ 計算力訓(xùn)練：包括數(shù)字認識、數(shù)字游戲或作業(yè)等。 ④ 視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：如臨摹各種平面與立體圖形，拼七巧 板，按圖拼積木等。 ⑤ 單側(cè)忽略的訓(xùn)練： a 視覺掃描訓(xùn)練：通過促進對忽略的視覺的搜索，來改善忽略。 b 交叉促進法：健側(cè)上肢越過中線在患側(cè)進行作業(yè)。 c 感覺輸入法：對忽略側(cè)進行深淺各種感覺輸入刺激。 （ 2）針刺治療 取穴：百會、四神聰、智三針（神庭及其左右本神穴）。 操作方法：四神聰、百會、智三針進針 ～ ，捻轉(zhuǎn)得氣后留針 30分鐘，每隔 10分鐘行針一次。 5．肩痛的治療 （ 1）預(yù)防： ① 良肢位的擺放； ② 早期在做肩關(guān)節(jié)被動運動時關(guān)節(jié)活動度應(yīng)在90～ 120度； ③ 防止不當運動損傷。 （ 2）治療：對已發(fā) 生肩痛的患者，可采用以下方法處理： ① 早期活動：早期適當關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的肩關(guān)節(jié)被動活動可防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連性病變。肌力達 Ⅱ 級以上的病人督促其做主動運動。 ② 腕踝針：患側(cè)取腕 腕 5為進針點，可長時間留針。留針期間可配合患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動等。 ③ 對于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法、氣壓治療等。因注意預(yù)防手腫及受損（避免腕關(guān)節(jié)屈曲、患側(cè)輸液、不當牽扯等）。 ④ 對于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療：治療師先把一只手放在患側(cè)胸大肌部位 ,另一只手放在肩胛骨下角 ,雙手夾緊 ,上下左右活動肩胛骨 ；治療師再將一只手放在患肩前部 ,另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部 ,按住肩胛骨 ,用力向上、向外、向前方持續(xù)牽拉。做完上述治療后 ,再以滾法、揉法從患側(cè)遠端向近端治療。每天治療 2次 ,每次 20分鐘。 ⑤ 對于肩關(guān)節(jié)半脫位引起的疼痛可采用肩吊帶固定，肩胛骨姿勢的矯正，電刺激興奮肩關(guān)節(jié)周圍肌等。 ⑥ 物理因子治療：低中頻電療、多頻率微波治療儀、阿是超聲波治療儀等。 康復(fù)科中醫(yī)診療方案 （二）辨證使用口服中藥湯劑、中成藥 1．風(fēng)痰瘀阻證 治法：搜風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò)。 推薦方藥：解語丹加減。天麻、膽星、天竺黃、 半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠志、菖蒲、豨薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花等。 中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸等。 2．氣虛血瘀證 治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。 推薦方藥：補陽還五湯加減。黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝等。 中成藥：腦安膠囊、通心絡(luò)膠囊等。 3．肝腎虧虛證 治法：滋養(yǎng)肝腎。 推薦方藥：左歸丸合地黃飲子加減。干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當歸、雞血藤等。 中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。 （三）靜脈滴注中藥注射液 可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜 脈滴注。如：丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細辛注射液等。 （四）中藥熏洗療法 根據(jù)病情需要選擇克痙外洗方加減。制川烏、制草烏、麻黃、澤蘭、伸筋草、海桐皮、桂枝、艾葉、透骨草、懷牛膝、生姜、芒硝、雞血藤、千年健、肉桂、大黃等。 熏洗過程中要注意溫度的控制，以免燙傷。 （五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 主要包括并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。可參照 2020 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2020》。 （六）護理 1．良肢位的擺放。 2．給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，每日一劑，分 2次服用。 3．飲食調(diào)護：根據(jù)中風(fēng)病中醫(yī)證候進行。 （ 1）風(fēng)痰阻絡(luò)證：宜食黑大豆粥、香菇藕片粥等清淡少油膩之品。 （ 2）氣虛血瘀證：宜食山藥薏仁粥、黃芪粥、冬瓜白菜粥等益氣、健脾通 康復(fù)科中醫(yī)診療方案 絡(luò)之品。 （ 3）肝腎虧虛證：宜食百合蓮子薏仁粥、甲魚湯、芹菜黃瓜汁等以滋養(yǎng)肝腎。 4．健康宣教：通過各種途徑進行康復(fù)健康宣教，包括小手冊、宣傳板、圖像、導(dǎo)引操等，且每周集中進行一次具有中醫(yī)特色的健康教育，包括生活起居、情志、飲食、服藥、康復(fù)等多方面。出院時，發(fā)放具有中醫(yī)藥特色健康教育資料。 三、療效評價 （一）評價標準 1．運動功能恢復(fù)評價：根據(jù) Brunnstrom運動功能恢復(fù)分期、簡化 FuglMeyer運動功能評分評價運動功能狀況，改良 Ashworth痙攣評定量表評價肌張力狀況。 2．言語功能恢復(fù)評價：采用中國康復(fù)研究中心漢語標準失語癥檢查表或構(gòu)音障礙檢查表。 3．吞咽功能恢復(fù)評價：采用洼田飲水試驗。 4．認知功能恢復(fù)評價：采用蒙特利爾認知評估或 MMSE評價。 5．肩痛恢復(fù)評價：疼痛視覺模擬評分法。 6．日 常生活能力評價：采用改良的 Barthel指數(shù)量表。 （二）評價方法 可在患者不同入院時間根據(jù)不同的功能障礙，選用不同的評價量表進行評價。 1．入院后 1～ 2天：可選用 Brunnstrom分期、簡化 FuglMeyer、改良 Ashworth痙攣評定量表、改良的 Barthel 指數(shù)量表、漢語標準失語癥檢查表或構(gòu)音障礙檢查表、洼田飲水試驗、蒙特利爾認知評估、 MMSE、疼痛視覺模擬評分法等進行評價。 2．入院后 26～ 28天：可選用 Brunnstrom分期、簡化 FuglMeyer、改良 Ashworth痙攣評定量 表、改良的 Barthel 指數(shù)量表、漢語標準失語癥檢查表或構(gòu)音障礙檢查表、洼田飲水試驗、蒙特利爾認知評估、 MMSE、疼痛視覺模擬評分法等進行評價。