【正文】 氣流嚴(yán)重阻塞，呼氣孔閉合嚴(yán)重阻塞，呼氣孔開放無氣流1515 1515第八十二 頁 ，共一百零四 頁 。EEO法測出的法測出的 PEEPi=5cmH2O51520135第八十三 頁 ，共一百零四 頁 。對 PEEPi的處理 (chǔlǐ) 低水平的 PEEPi(1～ 3cmH2O) 不必給予特殊不必給予特殊 (t232。shū)處理處理必須給予及時(shí)治療必須給予及時(shí)治療在在 COPD急性加重或哮喘患者，急性加重或哮喘患者，可以發(fā)生嚴(yán)重可以發(fā)生嚴(yán)重 DPH和高水平和高水平PEEPi，因而損害心功能，增加，因而損害心功能，增加氣壓傷危險(xiǎn)，降低吸氣肌收縮效氣壓傷危險(xiǎn)，降低吸氣肌收縮效率和異常增加無效呼吸功耗率和異常增加無效呼吸功耗第八十四 頁 ，共一百零四 頁 。對對 PEEPi的處理的處理 (chǔlǐ)一、改變通氣機(jī)參數(shù)或裝置一、改變通氣機(jī)參數(shù)或裝置 增加呼氣時(shí)間增加呼氣時(shí)間 減少通氣頻率減少通氣頻率 減少潮氣量減少潮氣量二、降低患者的通氣需要二、降低患者的通氣需要 減少碳水化合物的攝取減少碳水化合物的攝取 減小通氣死腔減小通氣死腔 治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā)治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā) 熱等熱等三、減低呼氣阻力三、減低呼氣阻力 用大口徑的氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管用大口徑的氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)常吸痰，避免氣道分泌物潴留經(jīng)常吸痰，避免氣道分泌物潴留 應(yīng)用支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑四、加用適當(dāng)?shù)耐庠葱运摹⒓佑眠m當(dāng)?shù)耐庠葱?PEEP（一般少于（一般少于 PEEPi水平）水平）第八十五 頁 ，共一百零四 頁 。較常采用的簡單較常采用的簡單方法，是從低水方法，是從低水平平 PEEP（如（如2~3cmH2O）開）開始，逐步增加始，逐步增加PEEP水平水平如峰壓或平臺壓（或如峰壓或平臺壓（或 PEEPi）的增加幅）的增加幅度度 所加所加 PEEP數(shù)數(shù) ,那么可認(rèn)為所加那么可認(rèn)為所加 PEEP已超過臨界壓已超過臨界壓 (Pcrit),勢必加重肺動態(tài)過勢必加重肺動態(tài)過度充氣度充氣若氣道峰壓或平臺壓（或若氣道峰壓或平臺壓（或 PEEPi））沒有增加或增加幅度低于所加沒有增加或增加幅度低于所加PEEP數(shù)，那么可以認(rèn)為，所加數(shù)，那么可以認(rèn)為，所加PEEP水平是安全的，不會增加呼水平是安全的，不會增加呼氣末肺容量氣末肺容量對對 PEEPi的處理的處理 (chǔlǐ)第八十六 頁 ，共一百零四 頁 。PV曲線 (qūxi224。n)第八十七 頁 ，共一百零四 頁 。PV曲線 (qūxi224。n)的生理學(xué)意義 PV曲線的初始段順應(yīng)性較低，是因?yàn)橛幸欢〝?shù)量(sh249。li224。ng)的肺泡處于萎陷狀態(tài)，隨著跨肺壓的增加，肺容量逐漸增加，萎陷肺泡逐漸復(fù)張以供通氣。 PV曲線的中間段順應(yīng)性最好，在此容量范圍內(nèi)時(shí)，所有肺泡均是開放的。 曲線的高段，順應(yīng)性又趨下降，系呼吸系統(tǒng)過度擴(kuò)張所致，初始段與中間段，中間段與高段的交點(diǎn)分別稱為 低拐點(diǎn)（ LIP）和高拐點(diǎn)（ UIP） 。第八十八 頁 ，共一百零四 頁 。 吸氣 PV曲線與呼氣 PV曲線比較有明顯差別 (chābi233。)，吸氣相時(shí)輸送的肺容量到呼氣相結(jié)束均沒有恢復(fù)。 吸氣和呼氣曲線間 這種滯后現(xiàn)象（ hysteresis）和未恢復(fù)容量最可能是由于膺象（ artifacts），隨著測定過程的延長，氣道開口處測出的容量比呼吸系統(tǒng)實(shí)際容量降低更趨明顯。 一般認(rèn)為：恒定低流量 (50ml/秒，即 3L/分 )法測定 PV曲線過程常約為 35秒，較為理想。PV曲線 (qūxi224。n)的生理學(xué)意義第八十九 頁 ，共一百零四 頁 。P cmH2OVVPPV曲線曲線 (qūxi224。n)的描記方法的描記方法 —— 大注射器法大注射器法第九十 頁 ，共一百零四 頁 。P cmH2OVVP缺點(diǎn)缺點(diǎn)測定測定 (c232。d236。ng)時(shí)需將患者斷離時(shí)需將患者斷離通氣機(jī)，故有發(fā)生低氧血通氣機(jī)，故有發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)癥的危險(xiǎn)PV曲線曲線 (qūxi224。n)的描記方法的描記方法 —— 大注射器法大注射器法第九十一 頁 ，共一百零四 頁 。VPdelta PVT0P1P2P3PF呼氣 (hū q236。)閉合 吸氣 (xī q236。)閉合PplPEEPiVT= 驅(qū)動 (qū d242。nɡ)壓力 (delta P)tPV曲線的描記方法曲線的描記方法 —— 閉合壓力法閉合壓力法第九十二 頁 ，共一百零四 頁 。VPPplPEEPiVT0P1P2P3PF呼氣閉合 吸氣閉合PplPEEPiVT缺點(diǎn)缺點(diǎn) (quēdiǎn)繪出所有點(diǎn)需繪出所有點(diǎn)需 15 minPV曲線的描記方法曲線的描記方法 —— 閉合閉合 (b236。 h233。)壓力法壓力法第九十三 頁 ，共一百零四 頁 。通氣機(jī)記錄的 PV環(huán)(恒定 (h233。ngd236。ng)流量 10 L/min)PV曲線的描記方法曲線的描記方法 (fāngfǎ)—— 恒定流量法恒定流量法第九十四 頁 ，共一百零四 頁 。PV曲線曲線 (qūxi224。n)的描記方法的描記方法 —— 拐點(diǎn)測定拐點(diǎn)測定第九十五 頁 ，共一百零四 頁 。 為了準(zhǔn)確測定，不管哪種方法，測定 PV曲線時(shí)均需避免患者的主動呼吸而用肌松劑。均需從FRC位開始測定，即在完全呼氣和 PEEP=0的情況下開始測定。為了達(dá)到測定時(shí)的靜態(tài) (j236。ngt224。i)，容量法和壓力法測出的都是一些 “ 點(diǎn) ” ，將這些 “ 點(diǎn) ” 連成曲線時(shí)難免會有誤差，而低恒定流量法可直接描出PV曲線，誤差較小。PV曲線曲線 (qūxi224。n)的描記方法的描記方法第九十六 頁 ，共一百零四 頁 。 自主呼吸患者并不常規(guī)測定順應(yīng)性或描記 PV曲線，但在因急性呼吸衰竭而機(jī)械通氣的患者則是經(jīng)常監(jiān)測和十分有用的。 Bone發(fā)現(xiàn)，從 PV曲線測定所獲得的資料，對 25例需要輔助機(jī)械通氣患者中的 22例的醫(yī)療處理 (chǔlǐ)發(fā)揮作用。事實(shí)上，在他們用其他診斷方法發(fā)現(xiàn)異常之前， PV曲線則已檢出異常。 PV曲線的臨床曲線的臨床 (l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用應(yīng)用機(jī)械通氣和機(jī)械通氣和 PV曲線曲線第九十七 頁 ，共一百零四 頁 。 1998年， Amato等報(bào)道一組根據(jù) PV曲線的測定來設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)救治 ARDS患者的結(jié)果，加用等于或略高于低拐點(diǎn)的 PEEP以保持 (bǎoch237。)呼氣時(shí)肺泡的開放，保持 (bǎoch237。)潮氣量或吸氣壓于低 高拐點(diǎn)之間，結(jié)果該組患者的死亡率為 38%，而應(yīng)用常規(guī)方法機(jī)械通氣的對照組的死亡率為 71%。PV曲線的臨床曲線的臨床 (l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用應(yīng)用 ARDS與與 PV曲線曲線第九十八 頁 ，共一百零四 頁 。 圖 1 典型的 PV曲線（ ARDS患者）。 a和 b分別 (fēnbi233。)為低拐點(diǎn)和高拐點(diǎn)。第九十九 頁 ，共一百零四 頁 。 圖 1是以低恒定流量法描記 ARDS患者的 PV曲線 , a和 b點(diǎn)間的曲線是最佳順應(yīng)性曲線段， 最佳順應(yīng)性 的計(jì)算為： (500－ 130)ml/(27－ 11)cmH2O＝ 此值相當(dāng)于在理想通氣參數(shù) (即外加 PEEP等于最佳PEEP，潮氣量不會引起 (yǐnqǐ)肺過度擴(kuò)張 )進(jìn)行通氣時(shí)的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。PV曲線的臨床曲線的臨床 (l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用應(yīng)用 ARDS與與 PV曲線曲線第一百 頁 ，共一百零四 頁 。PV曲線的今后研究 (y225。njiū)方向 首先是描記方法需要規(guī)范化。通氣機(jī)制造廠家在設(shè)置自動描記 PV曲線功能時(shí)，應(yīng)增設(shè)專門的描記操作和自動分析軟件，按此鍵進(jìn)行描記時(shí)，通氣機(jī)在患者呼氣末輸送恒定低流量（ 3L/min）氧氣，直至達(dá) 45～ 50cmH2O的氣道壓力時(shí)終止。利用計(jì)算機(jī)自動分析各段曲線的斜率，鑒定 LIP和 UIP，計(jì)算最佳順應(yīng)性。初始 (chū shǐ)順應(yīng)性和標(biāo)準(zhǔn)容量時(shí)的順應(yīng)性等。第一百零一 頁 ，共一百零四 頁 。v究竟是用吸氣還是用呼氣 PV曲線來指導(dǎo)設(shè)置或調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)較好v機(jī)械通氣設(shè)置的 PEEP應(yīng)高于、等于或略低于低拐點(diǎn)？如果沒有低拐點(diǎn)，是否需加用 PEEP？此時(shí)若加用 PEEP是有利還是有弊v在常規(guī)描記的 PV曲線中如何評價(jià)胸壁順應(yīng)性的影響(yǐngxiǎng)vUIP意味著什么v按照 PV曲線設(shè)置參數(shù)的機(jī)械通氣是否能提高 ARDS患者生存率爭論 (zhēngl249。n)第一百零二 頁 ，共一百零四 頁 。謝謝謝謝 (xi232。 xie)第一百零三 頁 ，共一百零四 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)機(jī) 械 通 氣 患 者 的 監(jiān) 護(hù) 。若胸腹運(yùn) 動 不同步（矛盾運(yùn) 動 ）， 應(yīng) 考 慮 膈肌疲 勞 或基 礎(chǔ) 病理改 變 。脈氧計(jì)經(jīng)驗(yàn) 性校正曲 線 示：在 飽 和度大于 70%時(shí) ，脈氧 計(jì) 的準(zhǔn)確性 誤 差范 圍 大 約 是 4%~5%。（平臺 壓 －早期呼氣 壓 ） /早期呼氣流量。肺氣 腫 （呼氣流速 較 吸氣流速相 對 高）。 ARDS病人的吸氣 時(shí)間 甚至可2RCinsp， 視 需要決定 (ju233。d236。ng)。容量 預(yù) 置型通氣 時(shí) ,PEEPi的存在使氣道峰 壓 和平臺 壓 增高 ,但潮氣量不變 。 謝謝第一百零四 頁 ，共一百零四 頁 。