【正文】 啰音吸氣性濕啰音粗大水泡音粗大水泡音ng)呼吸音及其相關(guān)情況第十七 頁 ，共一百零四 頁 ?？捎^察肺胸疾病的所在部位、范圍分布和可能的性質(zhì)；216。 zhǒnɡ)置入導(dǎo)管的評(píng)估 216。nɡ fānɡ)位于第一前肋末端和鎖骨處，下方位于右心房頂部，插管的走行應(yīng)與上腔靜脈平行； 216。i chū)胸膜腔內(nèi)氣體為目的的引流管應(yīng)放置在胸膜腔的頂部，而以引流胸膜腔內(nèi)氣體為目的的引流管應(yīng)放置在胸膜腔的底部； 216。ng)，部分阻塞左主支氣管 第二十一 頁 ，共一百零四 頁 。 同一患者 (hu224。 急性 (j237。 急性左心功能衰竭，肺水腫（單側(cè)為主） 胸部床邊后前位片示右肺以肺門為中心肺泡實(shí)變影，其內(nèi)可見(kěji224。ng)成人呼吸窘迫綜合征 床邊前后位胸片示雙肺廣泛分布的的小斑片影，斑片影有融合第二十六 頁 ，共一百零四 頁 。 男， 85歲，因糖尿病，冠心病入院。 手術(shù)麻醉后，嘔吐物誤吸致吸入性肺炎。 第二十九 頁 ，共一百零四 頁 。 第三十 頁 ，共一百零四 頁 。)后，右上肺不張，右水平葉裂上移，右上肺體積縮小，密度增高第三十二 頁 ，共一百零四 頁 。)下楔形塊狀陰影，伴有空洞。u)），同側(cè)可見胸腔積液（黑箭頭 (ji224。li224。nɡ y242。 PaO2對(duì) SpO2也有輕微影響。脈 氧 計(jì) 的 評(píng) 價(jià) v廣泛用于危重病監(jiān)護(hù)和麻醉科 ；v可較準(zhǔn)確和敏感 (mǐngǎn)反映患者的動(dòng)脈血氧飽和度和脈搏數(shù)，可作 24h連續(xù)監(jiān)測(cè)；v脈氧計(jì)顯示心率和氧飽和度；v脈氧計(jì)經(jīng)驗(yàn)性校正曲線示：在飽和度大于 70%時(shí)，脈氧計(jì)的準(zhǔn)確性誤差范圍大約是 4%~5%； SpO2低于 70%，脈氧計(jì)的準(zhǔn)確性是差的；第三十八 頁 ，共一百零四 頁 。脈 氧 計(jì) 的 評(píng) 價(jià) 第三十九 頁 ，共一百零四 頁 。n)良好情況下， PtcO2和 PtcCO2可分別反映 PaO2和 PaCO2的動(dòng)態(tài)變化，兩者的相關(guān)性較好。 fū)易灼傷等，故目前尚不將此項(xiàng)方法作為 ICU的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。但在 FiO2很高時(shí)，該指標(biāo)不準(zhǔn)確。明左心功能不全。機(jī)械機(jī)械 (jīxi232。氧中毒。 CO2濃度測(cè)定儀安置于通氣機(jī)呼氣管道內(nèi)，通過發(fā)出的紅外光穿透呼出氣體達(dá)光敏傳感器，傳感器將感知的紅外光強(qiáng)度信息輸入電子計(jì)算器，計(jì)算器按預(yù)置 (y249。)CO2濃度監(jiān)測(cè)濃度監(jiān)測(cè)測(cè)定測(cè)定 (c232。ng)通氣血流比值失常。ngbi224。nɡ)應(yīng)用應(yīng)用第四十八 頁 ，共一百零四 頁 。正常值：100~160ml，數(shù)值低可能為管道漏氣，數(shù)值低可能為管道漏氣有效潮氣量有效潮氣量（（ effect tidal volume））參與肺內(nèi)氣體交換的氣量。根據(jù)有效潮氣量來調(diào)整通氣機(jī)比根據(jù)潮氣量更有意義量來調(diào)整通氣機(jī)比根據(jù)潮氣量更有意義第四十九 頁 ，共一百零四 頁 。當(dāng)改變通氣方式、吸氣時(shí)間、暫停時(shí)間時(shí)變通氣方式、吸氣時(shí)間、暫停時(shí)間時(shí)，根據(jù)潮氣，根據(jù)潮氣 CO2產(chǎn)量和有效潮氣量的產(chǎn)量和有效潮氣量的數(shù)個(gè)呼吸的平均數(shù)改變來比較通氣的數(shù)個(gè)呼吸的平均數(shù)改變來比較通氣的有效性有效性第五十 頁 ，共一百零四 頁 。機(jī)械通氣過程中應(yīng)努力保持峰壓應(yīng)努力保持峰壓 40cmH2O，若高于此，若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。平臺(tái)壓（平臺(tái)壓（ pause pressure））正常值正常值 5~13cmH2O。第五十一 頁 ，共一百零四 頁 。平臺(tái)壓 ：順應(yīng)性、潮氣量、 PEEP和 PEEPi影響影響 (yǐngxiǎng)峰壓、平臺(tái)壓和峰壓、平臺(tái)壓和 PEEPi的因素的因素第五十二 頁 ，共一百零四 頁 。在肺水腫和肺損傷 (sǔnshāng)情況下，平均氣道（平均肺泡）壓直接與動(dòng)脈血氧合相關(guān)。ngjūn)氣道壓的方法氣道壓的方法第五十四 頁 ，共一百零四 頁 。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸機(jī)械通氣時(shí)的呼吸 (hūxī)功能監(jiān)測(cè)功能監(jiān)測(cè) — 機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)吸氣阻力吸氣阻力（（ inspiratory resistance））表示吸氣末肺和氣道對(duì)吸入氣流的表示吸氣末肺和氣道對(duì)吸入氣流的阻力。流量。當(dāng)Cst25ml/cmH2O時(shí)撤機(jī)困難。216。)壓、順應(yīng)性、呼吸功、肺活量（ VC）、最大自主通氣量216。Pmini（最低氣道壓）：（最低氣道壓）： 一次呼吸周期內(nèi)最小氣道壓力。n)的最大吸氣觸發(fā)能力；的最大吸氣觸發(fā)能力； 216。Exp Min Vol（呼出分鐘通氣量）：（呼出分鐘通氣量）： 8次呼吸的平均呼出分鐘通次呼吸的平均呼出分鐘通氣量之值；氣量之值；216。)決定；216。流速降低反映氣道阻力 (zǔl236。比較應(yīng)用支擴(kuò)藥的療效，可觀察 Vin、 Vexp的改變及Exp Flow參數(shù)有否升高來評(píng)估。n)呼氣所經(jīng)過的時(shí)間。一般情況下， COPD病人設(shè)置較低的 I： E， ARDS病人用較高的 I： E?？偤粑l率（ ftotal ）： 包括 (bāoku242。216。)指標(biāo)第六十三 頁 ，共一百零四 頁 。o)被充滿氣體所需的時(shí)間。ip224。216。)）： RCexp的值決定呼氣排空肺內(nèi)氣體所需的時(shí)間。 在機(jī)械通氣中，可應(yīng)用 RCinsp、 RCexp兩個(gè)監(jiān)測(cè)參數(shù)去設(shè)置呼吸機(jī)的時(shí)間參數(shù)和了解病人的肺功能 (gōngn233。)指標(biāo)第六十六 頁 ，共一百零四 頁 。tā)監(jiān)測(cè)指標(biāo)第六十七 頁 ，共一百零四 頁 。ngr233。正常應(yīng)在 3cmH20～ ；216。附加呼吸 (hūxī)做功（ WOB imp， Work of Breathing impused J/L） 216。)大，此時(shí)可調(diào)節(jié)增加 Ps；216。 無論什么時(shí)候，只要呼氣時(shí)間短于肺內(nèi)氣體 (q236。d249。PEEPi第七十二 頁 ，共一百零四 頁 。jiān)縮短216。i)PEEPi伴有伴有 DPH和氣和氣流流 (q236。 產(chǎn)生 (chǎnshēng)DPH和 PEEPi的因素注： Ti/TTOT 吸氣時(shí)間 (sh237。PEEPi的測(cè)定 (c232。ng)(3)休克，心血管功能惡化，肺動(dòng)脈楔壓增高而 難以用循環(huán)系統(tǒng)功能解釋(4)容量預(yù)置型通氣時(shí)氣道峰壓突然升高(5)壓力預(yù)置型通氣時(shí)潮氣量突然下降(6)不能用順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高第七十八 頁 ，共一百零四 頁 。)容量曲線法v連續(xù)描記氣道開口處壓力和流量曲線法 (即吸氣初壓力抵消法或稱零流量技術(shù) )PEEPi的測(cè)定的測(cè)定 (c232。nzhě)唯一可用的唯一可用的方法方法EEO法測(cè)出的法測(cè)出的 PEEPi顯著顯著 (xiǎnzh249。ngji224。 (hū q236。ngm249。PEEPi的測(cè)定的測(cè)定 (c232。ng)到大氣EEO法測(cè)定法測(cè)定 PEEPi的示意圖的示意圖正常通氣機(jī)壓力計(jì)無氣流嚴(yán)重阻塞，呼氣孔閉合嚴(yán)重阻塞，呼氣孔開放無氣流1515 1515第八十二 頁 ，共一百零四 頁 。對(duì)對(duì) PEEPi的處理的處理 (chǔlǐ)一、改變通氣機(jī)參數(shù)或裝置一、改變通氣機(jī)參數(shù)或裝置 增加呼氣時(shí)間增加呼氣時(shí)間 減少通氣頻率減少通氣頻率 減少潮氣量減少潮氣量二、降低患者的通氣需要二、降低患者的通氣需要 減少碳水化合物的攝取減少碳水化合物的攝取 減小通氣死腔減小通氣死腔 治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā)治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā) 熱等熱等三、減低呼氣阻力三、減低呼氣阻力 用大口徑的氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管用大口徑的氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)常吸痰，避免氣道分泌物潴留經(jīng)常吸痰，避免氣道分泌物潴留 應(yīng)用支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑四、加用適當(dāng)?shù)耐庠葱运?、加用適當(dāng)?shù)耐庠葱?PEEP（一般少于（一般少于 PEEPi水平）水平）第八十五 頁 ，共一百零四 頁 。PV曲線 (qūxi224。 PV曲線的中間段順應(yīng)性最好，在此容量范圍內(nèi)時(shí)，所有肺泡均是開放的。)，吸氣相時(shí)輸送的肺容量到呼氣相結(jié)束均沒有恢復(fù)。n)的生理學(xué)意義第八十九 頁 ，共一百零四 頁 。d236。)閉合 吸氣 (xī q236。 h233。ng)流量 10 L/min)PV曲線的描記方法曲線的描記方法 (fāngfǎ)—— 恒定流量法恒定流量法第九十四 頁 ，共一百零四 頁 。均需從FRC位開始測(cè)定，即在完全呼氣和 PEEP=0的情況下開始測(cè)定。PV曲線曲線 (qūxi224。事實(shí)上，在他們用其他診斷方法發(fā)現(xiàn)異常之前， PV曲線則已檢出異常。 1998年， Amato等報(bào)道一組根據(jù) PV曲線的測(cè)定來設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)救治 ARDS患者的結(jié)果，加用等于或略高于低拐點(diǎn)的 PEEP以保持 (bǎoch237。n chu225。)為低拐點(diǎn)和高拐點(diǎn)。n chu225。通氣機(jī)制造廠家在設(shè)置自動(dòng)描記 PV曲線功能時(shí)，應(yīng)增設(shè)專門的描記操作和自動(dòng)分析軟件，按此鍵進(jìn)行描記時(shí)，通氣機(jī)在患者呼氣末輸送恒定低流量（ 3L/min）氧氣，直至達(dá) 45～ 50cmH2O的氣道壓力時(shí)終止。v究竟是用吸氣還是用呼氣 PV曲線來指導(dǎo)設(shè)置或調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)較好v機(jī)械通氣設(shè)置的 PEEP應(yīng)高于、等于或略低于低拐點(diǎn)？如果沒有低拐點(diǎn)，是否需加用 PEEP？此時(shí)若加用 PEEP是有利還是有弊v在常規(guī)描記的 PV曲線中如何評(píng)價(jià)胸壁順應(yīng)性的影響(yǐngxiǎng)vUIP意味著什么v按照 PV曲線設(shè)置參數(shù)的機(jī)械通氣是否能提高 ARDS患者生存率爭(zhēng)論 (zhēngl249。內(nèi)容 (n232。脈氧計(jì)經(jīng)驗(yàn) 性校正曲 線 示：在 飽 和度大于 70%時(shí) ，脈氧 計(jì) 的準(zhǔn)確性 誤 差范 圍 大 約 是 4%~5%。d23