【正文】 落實。　　〔三〕有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束?！　　菜摹翅t(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。 八、后勤保障管理　　〔一〕有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障效勞能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工效勞〞的理念，滿足醫(yī)療效勞流程需要?！　　捕乘?、電、氣、物資供給等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標?！　　踩碁閱T工提供餐飲效勞，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生平安?！　　菜摹秤薪∪尼t(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合標準；污水管理和處置符合規(guī)定?！　　参濉称桨脖Ｐl(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合標準。　　〔六〕重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準?！　　财摺翅t(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢?！　　舶恕澈笄谙嚓P(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作?！　　簿拧翅t(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化到達醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境?！　　彩硨ν獍谫|(zhì)量與平安實施監(jiān)督管理。 九、醫(yī)學(xué)裝備管理　　〔一〕醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理方法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器〔裝置〕?！　　捕秤嗅t(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施?！　　踩嘲凑?大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理方法?，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析?！　　菜摹抽_展醫(yī)療器械臨床使用平安控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用平安事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用平安情況進行考核和評估。　　〔五〕有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢效勞。　　〔六〕有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與標準，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。〔七〕加強醫(yī)用高值耗材〔包括植入類耗材〕和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 〔八〕科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用平安與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。 十、院務(wù)公開管理　　〔一〕按照?醫(yī)療衛(wèi)生效勞單位信息公開管理方法〔試行〕?規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息?！　　捕嘲凑諊矣嘘P(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作?！　　踩嘲l(fā)動廣闊職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 十一、醫(yī)院社會評價〔一〕醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院效勞的意見和建議、并以此為動力，改良工作，持續(xù)提高醫(yī)院效勞質(zhì)量?！捕嘲凑栈颊叩男诹鞒?，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動?！踩辰⑸鐣u價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標 一、醫(yī)院運行根本監(jiān)測指標 〔一〕資源配置。 、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。 、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)〔其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)〕。 。 〔二〕工作負荷。、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。、年門診手術(shù)例數(shù)。 〔三〕治療質(zhì)量。 。 。 。 、死亡例數(shù)。 、死亡例數(shù)。 、死亡例數(shù)。 。 〔四〕工作效率。%。 〔五〕患者負擔(dān)?！苍?，其中藥費〔元〕?！苍?，其中藥費〔元〕。 〔六〕資產(chǎn)運營。、速動比率。、醫(yī)用材料收入比率。 〔七〕科研成果〔評審前五年〕。 ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次〔以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準〕、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。、省級科研基金額度/每百張開放床位。 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標 〔一〕住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。：I21I22。:。:I60I63。 ICD10:S06?！矡o并發(fā)癥〕ICD10: ，.，,。: T00T07。〔成人、無并發(fā)癥〕ICD10: ,，J12J18 〔不包括J17*〕。:J44。 :E10E14。:E04。:。:N40。:N17N19?！渤扇恕矷CD10:A40A41?！渤扇恕矷CD10:I10I15。:K85。:。: 、。 〔二〕住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD9CM3：。、椎管手術(shù)ICD9CM3：、、。 9CM3：。 9CM3：。：?！睠ABG〕ICD9CM3：?！睵CI〕ICD9CM3：, 。：、。：。：,。 9CM3：72，,〔伴ICD10：Z37〕陰道分娩的出院患者。：。：、。：。：。 9CM3：。 9CM3：。 10 C00C97，“某器官全切除術(shù)〞或大局部〔或局部〕切除術(shù)。 〔三〕麻醉?！睸teward蘇醒評分〕管理例數(shù)。(ASA病情分級)管理例數(shù)。 〔四〕住院患者平安類指標。〔肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出〕發(fā)生率。∕輸液反響發(fā)生率。 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標 〔一〕急性心肌梗死〔ICD10 ，〕。(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時間?！矁H適用于STEMI〕：到院后實施溶栓治療的時間； 到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間?！灿羞m應(yīng)證，無禁忌癥者〕的時間。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物〔有適應(yīng)證，無禁忌癥者〕。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示〔有適應(yīng)證，無禁忌癥者〕。 〔二〕急性心力衰竭〔ICD10 I05I09，I11I13，I20I25，伴I50〕。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕的時間?！灿羞m應(yīng)證，無禁忌癥者〕。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕ACEI/ARBs。 〔三〕社區(qū)獲得性肺炎住院、成人〔ICD10 J13J15，J18〕。、入住ICU患者實施氧合評估的時間。、入住ICU患者實施病原學(xué)檢查的時間?！步?jīng)驗性用藥〕選擇。，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間?！草斪⒒蜃⑸洹呈褂锰鞌?shù)。 〔四〕腦梗死〔ICD10 I63〕。：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間?！瞭PA〕/或尿激酶應(yīng)用的評估時間?！病??！灿羞m應(yīng)證，無禁忌癥者〕的時間。〔華法林〕的治療。 〔五〕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD 9CM3 〕、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD 9CM3 〕。：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時機。Ⅰ/甲愈合。 〔六〕冠狀動脈旁路移植術(shù)〔ICD 9CM3 〕。：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。Ⅰ/甲愈合。 〔七〕圍手術(shù)期預(yù)防感染. 。 。 ，術(shù)中可給予第二劑。 、472小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間。 。：單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)(ICD9CM3：)。膝半月板切除術(shù)(ICD9CM3：)。經(jīng)腹子宮次全切(ICD9CM3：)。剖宮產(chǎn)術(shù)(ICD9CM3：，)。腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)(ICD9CM3：，)。闌尾切除術(shù)(ICD9CM3：)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(ICD9CM3：)。閉合性心臟瓣膜切開()。 動脈內(nèi)膜切除術(shù)(ICD9CM3：)。足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)(ICD9CM3：)。其他顱骨切開術(shù)(ICD9CM3：)。椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)(ICD9CM3：)。 〔八〕社區(qū)獲得性肺炎住院、兒童〔ICD10 J13J15，J18〕。 。 。 、入住ICU患兒病原學(xué)檢測。 。 。 。 〔天數(shù)〕。 。 、住院天數(shù)、住院費用〔元〕。不含新生兒及112個月嬰兒肺炎。 四、重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測指標〔一〕非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率%?！捕澈粑鼨C相關(guān)性肺炎〔VAP〕的預(yù)防。〔三〕呼吸機相關(guān)性肺炎〔VAP〕發(fā)生率‰。〔四〕中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰?！参濉硨?dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰?！擦持匕Y患者預(yù)期死亡率與實際死亡率〔APACHE II評分〕%?！财摺持匕Y患者壓瘡發(fā)生率〔APACHE II評分〕%?！舶恕掣黝悓?dǎo)管管路滑脫與再插率%?！簿拧橙斯獾烂摮隼龜?shù)。 五、合理用藥監(jiān)測指標〔一〕抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。〔二〕注射劑處方數(shù)/每百張門診處方?！踩乘庂M收入占醫(yī)療總收入比重?！菜摹晨咕幷嘉魉幊鰩炜偨痤~比重。〔五〕常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標〔一〕呼吸機相關(guān)肺炎感染‰?！捕沉糁脤?dǎo)尿管所致泌尿系感染‰?！踩逞軐?dǎo)管所致血行感染‰?！菜摹呈中g(shù)部位感染%〔按手術(shù)風(fēng)險分類〕內(nèi)容總結(jié)
〔1〕三級綜合醫(yī)院評審標準〔2022年版〕
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體效勞水平與效勞能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療效勞需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的根底上，制定本標準
67