【正文】 7)負責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。專家委員會主要職能(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則。(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。二、醫(yī)院評審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。(一)受委托第三方單位北京醫(yī)院協(xié)會。(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。三、總體安排(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。(二)自評上報階段(2012年1月2012年6月)各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對13家三級綜合醫(yī)院先行評審。統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當(dāng)進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。第四篇：2015等級醫(yī)院評審匯總檢驗科訪問科主任：？答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。？平診多長時間出報告？細菌耐藥監(jiān)測多久出報告？答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監(jiān)測34天左右出報告。？答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)檢查，進行現(xiàn)場消毒等。科室有標(biāo)本溢灑應(yīng)急箱。答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。？答：立即搶救。等；回答不完整。（口述）。答：回答基本完整。？答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。？冰箱等設(shè)備有無遠程監(jiān)控？ 答：28℃，暫無遠程監(jiān)控。？答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。？滅火器的使用方法？答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序?，F(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。檢驗科存在問題：；，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。放射科訪問科主任：？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。？答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。？答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。？答：每天一次。？答：無實習(xí)生，有一進修生。，腹部CT增強做些什么？答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進食等。訪問科室人員：？答：具體敘述不清 ？答：每年定期體檢，防護服藥等。？皮試都由誰來做？答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護理完成。？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。？答：有2套，由護士日常管理。放射科存在問題：；，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。藥劑科訪問倉庫的人員：？答：近三個月都達標(biāo)。？答：有，但未做到一個季度一次。？答：有。、處方不合格有無處罰？答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。？答：2個月。？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？答：濕度范圍45%75%，濕度超標(biāo)用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。？答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴重不良后果的藥品。？答：未計算。、特殊藥品與賬目核對。答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。？答：由設(shè)備科管理。？答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。？答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：？怎么管理？答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。？答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。？怎么上報？上報原則？答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。？答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。？答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。？答：有。：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？答：回答基本完整。？答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：？答：1個月。？答：28℃。查看溫度記錄表為020℃，不相符合。，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。？怎么管理？答：查看近效期等。？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？答：36個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。？發(fā)藥差錯登記本？答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。？ 答：有。：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？答：回答不完整。10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿看穑禾幏絼┝坎怀^7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： ？答：回答不出來；知曉率低。答：一月。？答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。答：無。？答：答不出。？滅火器使用方法？答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。藥劑科存在問題：；；，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。，需一個季度召開一次。，制定制度。，未用文字標(biāo)識。，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。，建議門診藥房注意衛(wèi)生。，建議完善。、發(fā)藥無人簽字。，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。，沒有擺放正確?？谇豢圃L問科主任及科室人員： ?答：不知道，知曉率不夠。？答：一般不做。？答：未答出。？答：有，但責(zé)任狀未找出。？答：先用近效期藥品等，回答基本完整。？答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。？答：答不出。口腔科存在問題：。，建議以后口服青霉素也需做皮試。，因封條可完整被撕下來。美沙酮訪問護士長：℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。？答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。答：不是，目前只有護士長一人能開門。答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。美沙酮存在問題：，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴重后果。，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。血透室查看科室急救藥品箱訪問科室人員： ？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。？答：一周一次。?答：一周一次。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。？答：28℃。血透室存在問題：，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。，因封條可完整被撕下來。內(nèi)三科查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： ？答：一周一次。?答：一周一次。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。，醫(yī)院有無規(guī)定?答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。，分級？護士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？答：護士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。？答：去年報過一例，今年暫無。內(nèi)三科存在問題：；；；，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。內(nèi)二科訪問科主任：？答：。？有無達標(biāo)？答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標(biāo)。答：未分析原因。答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒?。？答：大腸埃希菌等，回答基本完整。，有無上報？答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： ？答：回答基本完整。，分級？答：回答基本正確。？答：一周一次。？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。內(nèi)二科存在問題：；；，建議上報藥劑科。，在記錄本上仍填寫正常。，建議可加量。康復(fù)科訪問科主任：，怎么管理。答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。？有無達標(biāo)？答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標(biāo)。答：未分析原因。查看急救藥品箱及訪問護士長： ？答：一周一次。2..急救藥物使用后怎么補充？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖?？祻?fù)科存在問題：；2危險品擺放不規(guī)范。手術(shù)室訪問科主任： ?答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）？答：28℃。？分級？答：回答完整。？答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？答：婦科在科室自用，外科帶進手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。？怎么報警？怎么撤離？答：回答基本完整。手術(shù)室存在問題：；。五官科訪問科主任：，有無達標(biāo)。答：使用強度：30DDD，使用率：50%?；具_標(biāo)。？有無上報？答：有，但是少，未上報。？答：大腸埃希菌等，回答基