【正文】 實際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%；訪談護士長或護士責(zé)任制整體護理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨機詢問醫(yī)師對優(yōu)質(zhì)護理的看法及對護士的滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)資料；3年內(nèi)市級以上第三方患 者滿意度測評結(jié)果，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施 ，相關(guān)管理人員知曉率≥80％，護士知曉率100％ 符合“C”，并： B ，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施 、電話隨訪工作，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 符合“B”，并： A ，效果明顯 %以上 項目 基本要求 評價要點 檔次 評價方法 41 管理組織411 有健全的護理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，實行目標(biāo)管理 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看護士對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪談護理管理人員對質(zhì)控實施情況的了解；質(zhì)控護士所在科室質(zhì)控重點，每周如何落實、追蹤、改進；查閱臨床護理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料 符合“C”，并： B 、護理質(zhì)量有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施符合“B”，并： A 1．對護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進 412 有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看科室質(zhì)量與安全措施落實情況；訪談質(zhì)量安全委員會成員，了解質(zhì)控思路及管理措施；查閱相關(guān)資料 ，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確 符合“C”，并： B ，有考核記錄 符合“B”，并： A 413 定期監(jiān)測護理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看護理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實情況；訪談護士對護理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 符合“C”，并： B ，制訂改進措施并落實 符合“B”，并： A ，改進有成效 42 有效落實421 有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程 及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看危重患者護理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實情況；訪談護士對危重 患者護理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，工作流程及應(yīng)急預(yù)案 、安全護理制度和措施 、流程、預(yù)案的內(nèi)容 符合“C”，并： B ，記錄規(guī)范 ，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測 ，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議 符合“B”，并： A 、評價，并持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量 422 護士具備護理危重患者的相關(guān)知識與操作技能 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看護士對危重患者的照護能力；責(zé)任護士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區(qū)護士人力配置是否合理；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料 ：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等 符合“C”，并： B 、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案 、危重患者護理實施的考核評價機制 符合“B”，并： A 423 有圍手術(shù)期的護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看責(zé)任護士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實到位；查閱主管部門監(jiān)查資料，工作流程及應(yīng)急預(yù)案 、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄 符合“C”，并： B ，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄 ，改進相關(guān)工作 符合“B”，并： A ，持續(xù)改進，效果良好424 執(zhí)行查對制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護理服務(wù) 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看責(zé)任護士落實查對制度、用藥護理的過程，如有問題追溯三級護理質(zhì)控過程；查閱相關(guān)資料，有記錄 、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程 符合“C”，并： B 、醫(yī)囑核對制度與處理流程、給藥等護理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng) ，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議符合“B”，并： A ，有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整 425 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看責(zé)任護士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實到位；訪談護士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程、報告、處理制度與流程 符合“C”，并： B 、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案，確保準(zhǔn)確無誤 ，密切觀察輸血反應(yīng) 符合“B”，并： A ，有持續(xù)改進 43 風(fēng)險控制431 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看護理不良事件上報系統(tǒng)，護理不良事件報告有上報分析責(zé)任確認(rèn)系統(tǒng)整改落實反饋等完整流程和制度；相關(guān)制度與流程是否有利于主動報告；查閱全院護理不良事件上報情況 (不良)事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制 (不良)事件的教育培訓(xùn) (不良)事件 符合“C”，并： B (不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理 (不良)事件報告制度的知曉率100％ 符合“B”，并： A (不良)事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進 432 有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進機制 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看改進的制度、流程落實情況；查閱資料，了解通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案例 (不良)事件有原因分析 符合“C”，并： B (不良)事件案例原因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)符合“B”，并： A ，有評價與持續(xù)改進433 有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看以危重患者和特殊患者為重點，觀察責(zé)任護士是否落實護理風(fēng)險防范措施；藥品的管理；訪談護士對護理風(fēng)險防范措施知曉情況；查閱相關(guān)規(guī)定、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨存放，標(biāo)識清楚 符合“C”，并： B ，護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預(yù)防墜床、跌倒、壓瘡措施落實。符合“B”，并： A 、技術(shù)操作錯誤等 434 執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常 見并發(fā)癥的預(yù)防 及處理規(guī)范 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看各項預(yù)防措施落實情況；低年資護士本院組織臨床 能力實境考核的相關(guān)制度和實 施情況；查閱護理部相關(guān)資料 、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程 符合“C”，并： B “臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員 符合“B”，并： A “臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評價與持續(xù)改進435 有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練 各項指標(biāo)符合要求： C 實地查看制度、預(yù)案的落實情況；查閱預(yù)案培訓(xùn)及演練的相關(guān)資料 ：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案 符合“C”，并： B 、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位（停電、停水、火災(zāi)、信息系統(tǒng)癱瘓等）的護理工作應(yīng)急預(yù)案和處理流程 符合“B”，并： A ，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進 44 護理文書質(zhì)量 醫(yī)院護理文書書寫質(zhì)量 各項指標(biāo)符合要求： C 查閱護理文書資料，護士能夠根據(jù)患者病情變化的主要問題進行記錄，護士書寫負(fù)擔(dān)減輕。訪談護士對醫(yī)院護理文書的看法《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》，結(jié)合本單位實際，完善醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn) 符合“C”，并： B 、護士書寫負(fù)擔(dān)減輕 符合“B”，并： A ，為患者提供護理服務(wù)