【正文】 ɡěnɡ sǐ)鑒別診斷,第九十頁，共一百一十一頁。,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見 心包(xīnbāo)填塞—心室游離壁 室間隔缺損—室間隔破裂 栓塞：1%6%，起病后12周 心室壁瘤 5%～20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)并發(fā)癥,第九十一頁，共一百一十一頁。,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 （到達(dá)醫(yī)院后30min內(nèi)開始溶栓或 90min內(nèi)開始介入治療) 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 保護(hù)和維持心臟功能 及時(shí)處理嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)心律失常、泵衰竭和 各種并發(fā)癥，防止猝死,心肌梗死治療(zh236。li225。o)原則,第九十二頁，共一百一十一頁。,監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息(xiū xi)，至少臥床13天 吸氧、監(jiān)測、護(hù)理 阿司匹林150300mg/次,3日后75150mg/次,易消化食物(sh237。w249。)、通便藥 建立靜脈通道,治 療,第九十三頁，共一百一十一頁。,解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法:是一種積極的治療措施 3～6小時(shí)(xiǎosh237。)內(nèi),療效最佳 消除心律失常 同步或非同步直流電復(fù)律、 利多卡因（室早或室速）、阿托品(緩慢性） 控制低血壓、休克 右旋糖酐、多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油 治療心力衰竭 急性左心衰，嗎啡、利尿劑(右心室梗死慎用),第九十四頁，共一百一十一頁。,考慮(kǎolǜ)選用,β阻滯劑、鈣通道阻滯劑 ACEI 極化液 抗凝療法：肝素(ɡān s249。)、阿司匹林,第九十五頁，共一百一十一頁。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的再灌注治療,原則(yu225。nz233。)： 盡早（36h,最多12h)恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI) 緊急主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù),第九十六頁，共一百一十一頁。,溶栓治療(zh236。li225。o),對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療(zh236。li225。o)，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療(zh236。li225。o)和抗心肌缺血治療(zh236。li225。o)。 接診后30min內(nèi),第九十七頁，共一百一十一頁。,溶栓治療(zh236。li225。o)時(shí)間窗口,起病時(shí)間＜12小時(shí)(xiǎosh237。)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)(xiǎosh237。) 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高,第九十八頁，共一百一十一頁。,①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(t225。i ɡāo)≥0.1mv，年齡≤70歲 ②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者 ③年齡雖70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者,1. 溶栓適應(yīng)(sh236。y236。ng)證,第九十九頁，共一百一十一頁。,2. 溶栓禁忌證,絕對禁忌證 ①活動性內(nèi)出血和出血傾向 ②懷疑主動脈夾層 ③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 ④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 ⑤孕婦 ⑥活動性消化性潰瘍 ⑦血壓200/120mmHg ⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他(q237。tā)出血性眼疾病,第一百頁，共一百一十一頁。,3. 常用(ch225。nɡ y242。nɡ)藥物及用法,①尿激酶（UK)：靜脈給藥，150～200萬U，30min滴注完 ②鏈激酶（SK)或重組鏈激酶（rSK)：150萬U 60min內(nèi)滴完 ③重組組織型纖溶酶原(m233。i yu225。n)激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg 30min內(nèi)滴完，再35mg 60min滴完 用rtPA前后用肝素,第一百零一頁，共一百一十一頁。,4 冠狀動脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i)再通指標(biāo),① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 ② 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 ③ 血清心肌酶CKMB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) ④ 2h內(nèi)出現(xiàn)(chūxi224。n)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） ⑤ 冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）,第一百零二頁，共一百一十一頁。,介入(ji232。r249。)治療,以完全疏通梗死(ɡěnɡ sǐ)相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù),第一百零三頁，共一百一十一頁。,再灌注治療后肝素(ɡān s249。)的應(yīng)用,無論是溶栓還是(h225。i shi)PCI后，均需應(yīng)用肝素治療 尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素 RtPA: 前7000U肝素, 后5000～7000U/小時(shí) PCI: 低分子肝素的應(yīng)用,第一百零四頁，共一百一十一頁。,再灌注(gu224。nzh249。)損傷,急性缺血性心肌再灌注時(shí)，可出現(xiàn)再灌注損傷 表現(xiàn)：再灌注性心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ) 做好搶救準(zhǔn)備 嚴(yán)重心律失常少見 一過性非陣發(fā)性室性心動過速最多見 可不特殊處理,第一百零五頁，共一百一十一頁。,恢復(fù)期處理(chǔlǐ),相關(guān)檢查的復(fù)查(f249。ch225。) 康復(fù)治療 適當(dāng)活動,第一百零六頁，共一百一十一頁。,并發(fā)癥處理(chǔlǐ),栓塞(shuāns232。)：溶栓、抗凝 心室壁瘤：手術(shù) 心臟破裂:手術(shù) 乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)：手術(shù) 心梗后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、吲哚美辛,第一百零七頁，共一百一十一頁。,右心室心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ),心衰伴低血壓 擴(kuò)容、多巴胺 不宜(b249。y237。)利尿藥 房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)起搏,第一百零八頁，共一百一十一頁。,二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納(guīn224。)為A、B、C、D、E為符號的5個(gè)方面：,A Aspirin 抗血小板聚集(j249。j237。)（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉,第一百零九頁，共一百一十一頁。,中 醫(yī),病名：胸痹、心痛 病因：寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié) 情志(q237。nɡ zh236。)失調(diào)、年邁體弱 病機(jī)：心脈痹阻 病位：心 涉及肝脾腎 病性：本虛：氣虛、陰虛、陽虛 標(biāo)實(shí)：寒凝、氣滯、痰濁、血瘀,第一百一十頁，共一百一十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第二篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病。3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。)型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則。冠心病分型(1979年世衛(wèi)分型)。緩解方法：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘緩解。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。放射性核素檢查：201TI和99mTcMIBI心肌灌注顯像、血池掃描，PET。平地步行200m以上或登樓一層以上受限。涉及肝脾腎。⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。用rtPA前后用肝素,第一百一十一頁，共一百一十一頁