【正文】 征無明顯改善。7)腹部X線檢查見孤立、脹大的腸袢，不因體位、時間而改變位置，或有假瘤狀陰影。（4）足量抗生素控制感染。（5）疼痛的護理：確定無腸絞窄后，可使用阿托品、山善莨宕堿等抗膽堿類藥物，禁用嗎啡、哌替啶等止痛劑，以免掩蓋病情而延誤治療。（6）嘔吐護理：患者平臥位時，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止窒息。嘔吐后協(xié)助患者溫開水漱口，保持口腔清潔，并記錄嘔吐物的顏性狀和量。參考答案：教材167頁。答：（1）造口缺血壞死：觀察造口部位黏膜的顏色，一旦出現(xiàn)黏膜呈暗紫色或黑色，說明造口腸管血運有障礙，應(yīng)首先為患者去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素，評估造口活力并通知醫(yī)生；（2）造口出血：如有造口處靜脈或毛細血管出血情況發(fā)生，可用紗布或棉球、腎上腺素藥棉敷在出血處即可止血，若為動脈出血應(yīng)找出出血動脈分支，結(jié)扎或電凝止血治療；（3）腸管回縮：非嚴重病例可選用凸面造口用品，也可建議患者使用結(jié)腸造口灌洗，肥胖患者可讓其減體重；一旦腸管已回縮到腹腔，產(chǎn)生腹膜炎征象，應(yīng)立即行手術(shù)治療；（4）造口狹窄：不嚴重者應(yīng)定期擴肛，洗手帶一次性手套操作，手指蘸潤滑劑，伸入造口，向周圍擴張，用力不宜過大，以免損傷造口，停留25分鐘，每天一次或每周23次；情況嚴重者需手術(shù)治療。16．簡述尿路結(jié)石的主要預防措施。參考答案：教材第214頁。答：（一）飲食（1）大量飲水以增加尿量，保持每日尿量在2000ml以上。（2）根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。草酸鈣結(jié)石限制含鈣、草酸成分多的食物，如濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍、核桃、牛奶、豆制品等磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石蛋類、動物內(nèi)臟、魚卵、沙丁魚、豆類、花生等不宜多吃。尿酸結(jié)石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、海鮮、菠菜、香菇、蘆筍等，宜吃雞蛋、牛奶，多吃蔬菜和水果。（二）藥物預防維生素B6有助減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。枸櫞酸鉀、對尿酸和胱氨酸結(jié)石有預防意義。（三）相關(guān)疾病治療伴甲狀腺功能亢進者，必須手術(shù)摘除腺瘤或增生組織，鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。17．骨肉瘤病人截肢后殘肢功能鍛煉？ 參考答案：教材第226頁。答：用彈性繃帶每天包扎數(shù)次，對殘端給與經(jīng)常性的均勻壓迫，以促進殘端軟組織收縮，還可以對殘端進行按摩，拍打，鍛煉初期用殘端蹬踩柔軟物體，以后逐漸過渡到蹬踩較硬物體，鼓勵患者使用扶車、拐杖、手杖和吊架等輔助設(shè)備，反復進行肌肉強度，關(guān)節(jié)活動范圍和平衡鍛煉。18．簡述早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征的原因及預防處理。參考答案：教材第148頁。19．簡述原發(fā)性肝癌病人術(shù)后預防肝功能衰竭的措施。參考答案：教材第176頁。20．簡述使用呼吸機過程中出現(xiàn)人機對抗的原因。參考答案：教材第45頁。21．簡述乳腺癌病人患側(cè)上肢功能鍛煉的方法。參考答案：教材第100頁。22．簡述腎盂造瘺管的護理措施。參考答案：教材第217頁。23．簡述肩關(guān)節(jié)脫位的護理要點。參考答案：教材第247頁。24．簡述尿石癥病人飲食注意事項。參考答案：教材第214頁。25．簡述放療病人放射區(qū)局部皮膚護理。26．簡述骨折后功能鍛煉的方法。參考答案：教材第235頁。四、病例分析題1．某5歲患兒，腹瀉3天，10余次/天，可能會發(fā)生何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？答題要點：參考教材第15頁。答：可發(fā)生缺水、低鉀血癥。因為大量丟失消化液使體液容量不足產(chǎn)生缺水，消化液基本為等滲液，在病程中若患兒能得到適當?shù)乃外c補充，再加上腎臟的調(diào)節(jié)，可維持滲透壓正常發(fā)生等滲性缺水、若病程中因口渴過量飲用純水二未補充鈉鹽，則可出現(xiàn)低滲性缺水。若病程中得不到適當?shù)乃盅a充，因呼吸、皮膚蒸發(fā)丟失相當數(shù)量的水二無相應(yīng)的電解質(zhì)丟失，則可產(chǎn)生高滲性缺水。因消化液中含有豐富的鉀，丟失消化液過多可產(chǎn)生低鉀血癥。2．女性，45歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴間斷惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物。入院前3天起，疼痛加重，嘔吐次數(shù)增加，伴少量排氣排便，查體：℃，P84次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，皮膚黏膜干燥，眼窩凹陷，中度腹脹，全腹輕壓痛，無固定壓痛點，腸鳴音亢進，移動性濁音陰性，腹部X線平片可見小腸多個氣液平面。病人曾于3年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。診斷為粘連性腸梗阻。問：①該病人目前的醫(yī)療診斷是什么？②目前的治療原則是什么？列出2個主要護理診斷。③主要護理措施有哪些？ ①非手術(shù)治療。②護理診斷：疼痛：與腸梗阻有關(guān)；體液不足：與嘔吐、失液有關(guān)。③護理措施：禁食補液，半臥位，胃腸減壓護理，腹痛的護理，嘔吐的護理，補液的護理，抗菌藥的應(yīng)用，病情的觀察。3．女性，45歲，突發(fā)上腹痛6小時，伴高熱，皮膚鞏膜發(fā)黃。既往：膽總管結(jié)石2年。體檢：一般情況差，176。C，P126次/分，R24次/分，BP80/60mmHg，四肢濕冷，皮膚發(fā)花，心肺（），腹軟，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+），腸鳴音弱。問：①醫(yī)療診斷是什么？②目前治療原則是什么？③列舉目前2個護理診斷/問題。④護理要點有哪些？①急性梗阻性化膿性膽管炎。②應(yīng)在抗休克基礎(chǔ)上，行膽總管切開減壓手術(shù)。③護理診斷：疼痛：與急性梗阻性化膿性膽管炎有關(guān)。有體液不足的危險：與禁食、胃腸減壓、發(fā)熱、T管引流有關(guān)。體溫過高：與急性梗阻性化膿性膽管炎有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克。④護理措施：立即開放靜脈，補充液體，糾正休克，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，觀察病情變化，盡快進行術(shù)前準備。，30歲，下肢被汽車壓傷后4天，尿量小于200ml/24h，伴惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷、抽搐等癥狀?；灒貉◆?60ummol/L，尿素氮26mmol/L。問：（1）可能的診斷是什么？（2）目前的治療措施是什么？（3）該病人的護理要點有哪些?第36頁。答：（1）診斷：急性腎衰竭。（2）目前的治療措施：透析療法。（3）護理要點：①嚴格記錄24小時出入量，觀察水腫情況，定期監(jiān)測生命體征，嚴格監(jiān)測血電解質(zhì)的變化；②限制蛋白質(zhì)的攝入，同時保證熱量供給； ③防止感染；④透析過程中注意觀察患者的生命體征和透析設(shè)備的運行情況，對血液透析患者應(yīng)注意有無熱原反應(yīng)，失衡綜合征和癥狀性低血壓。6．60歲，男性，劇烈咳嗽之后出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐。查體：神清，右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔8mm，直接、間接對光反應(yīng)消失，左側(cè)瞳孔4mm，對光反射存在?！?，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。頸項強直，克氏征(+)。腰穿：顱內(nèi)壓高，引流出血性腦脊液。初步診斷為顱內(nèi)動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血。問：（1）為進一步明確診斷需要做何檢查？（2）此疾病發(fā)生的誘因有哪些？如何預防出血？（3）目前主要護理措施有哪些？答：（1）需做的檢查：腦血管造影。（2）誘因：主要有運動、情緒激動、用力排便、咳嗽等，但部分患者可無明顯誘因或在睡眠中發(fā)生。預防出血的方法主要有：適當控制血壓，避免血壓劇烈波動；保持糞便通暢，必要時使用緩瀉劑；避免情緒激動和劇烈運動等。（3）主要的護理措施：應(yīng)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，保持糞便通暢，遵醫(yī)囑給予脫水劑，降低顱內(nèi)壓。維持正常血壓，使用藥物降低血壓時，注意觀察有無頭暈、意識改變等腦缺血癥狀，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑使用止血劑，使用氨基乙酸時，應(yīng)注意觀察有無血栓形成跡象。7．男性，64歲，有股骨干骨折手術(shù)后一直臥床，術(shù)后第8天突然出現(xiàn)右小腿疼痛，腫脹且有深壓痛，右足過度背屈時小腿肌肉疼痛劇烈，全身其他部位無明顯不適。問：（1）該病人最可能發(fā)生了什么疾??？（2）此時應(yīng)預防哪種嚴重并發(fā)癥？（3）在非手術(shù)治療期間應(yīng)采取哪些具體預防措施？答題要點：參考教材第201頁。答：（1）診斷：小腿深靜脈血栓形成。（2）應(yīng)預防的嚴重并發(fā)癥：肺動脈栓塞。（3）應(yīng)采取的具體預防措施：①急性期應(yīng)絕對臥床休息2周，抬高患肢2030cm，嚴禁按摩患肢。②全身癥狀和局部壓痛緩解后，可起床進行輕便活動，活動時要使用彈力襪或彈力繃帶。③同時觀察患者是否發(fā)生胸痛、呼吸困難、血壓下降等情況，一旦發(fā)生及時處理。，40歲，每日大便次數(shù)十余次，間有膿血便，伴有腹瀉和便秘交替出現(xiàn)3月余，腹痛較輕，內(nèi)科藥物治療一個月無好轉(zhuǎn)，全身情況尚好，腹部可捫及一較硬腫塊。問：（1）可能的診斷是什么？（2）目前的治療措施是什么？（3）采用該治療方法應(yīng)注意的并發(fā)癥的觀察和處理措施有哪些?參考答案：參考教材第168頁。答：（1）診斷：結(jié)腸癌。（2）目前的治療措施：行結(jié)腸癌根治術(shù)。（3）術(shù)后尤應(yīng)注意有無切口感染和吻合口瘺。觀察和處理措施有： ①密切觀察生命體征和傷口敷料情況；保持切口周圍清潔干燥，及時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素等；若發(fā)生切口感染，則開放傷口，徹底清創(chuàng)； ②注意觀察引流管情況、排便的性狀、次數(shù)及量和腹部有無不適癥狀；術(shù)后7～10日不可灌腸，以免影響吻合口愈合；若發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)予以充分引流，以控制感染；瘺口大、伴有腹膜炎或盆腔膿腫，則需行吻合口近側(cè)結(jié)腸造口。9．男性青年，不慎從高空墜落，急診送往醫(yī)院。體檢：臀部及右腰部疼痛明顯，右腰部有壓痛，無包塊，腹肌柔軟，無壓痛、無反跳痛。有明顯血尿，血壓100/60mmHg。心率100次/分。B超檢查提示腎包膜完整、部分腎實質(zhì)損傷。醫(yī)生決定為其行非手術(shù)治療。問：（1）請列出該病人存在的2個護理診斷。（2）該病人目前主要的處理措施有哪些？（3）該病人治療期間的病情觀察要點是什么？ 參考答案：參考教材第211頁205頁。答：（1）護理診斷：①疼痛：與腎損傷有關(guān)；②PC：休克、感染。（2）處理措施：絕對臥床休息至少2周；補液，必要時輸血；應(yīng)用廣譜抗生素預防感染；使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物等。（3）病情觀察要點：①密切觀察血壓、脈搏、血尿、血紅蛋白等指標有無 變化。②記錄尿量、顏色；注意腰部腫塊變化，及時準確記錄；隨時復查血常規(guī)。③若血尿加重、腰部腫塊增大，說明病情加重。10．女性，55歲，3年前開始漸感餐后上腹不適，無明顯疼痛、惡心等表現(xiàn)。自服“胃藥”后癥狀有所緩解，但時有發(fā)作。1年前行胃鏡檢查，未見明顯異常。B超檢查提示膽囊壁毛糙，未見明顯強回聲，膽囊大小正常，膽管未見擴張。后上腹部不適時自服消炎利膽片，癥狀可以緩解。近半年來上述癥狀出現(xiàn)頻繁，常于進食“葷食”后發(fā)作。3天前進食后突發(fā)右上腹部陣發(fā)性劇痛，向右肩胛部放射，伴有惡心、嘔吐，℃。急診查血常規(guī)：WBC11109/L，1012/L，Hb120g/L；尿常規(guī)無明顯異常。腹部B超示膽囊大小無明顯改變，膽囊壁毛糙。問：①該病人可能的醫(yī)療診斷是什么？②列出該病人2個主要的護理診斷/問題。③該病人目前應(yīng)采取的處理原則和護理措施是什么？ 答題要點：參考教材第190頁。①慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石。②疼痛：與膽囊炎、膽石癥有關(guān)。體溫過高：與膽囊炎、膽石癥有關(guān)。有體液不足的危險：與禁食、嘔吐有關(guān)。潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、感染性休克。③觀察觀察生命體征、意識狀態(tài)，腹痛、發(fā)熱的進展程度，有無彌漫性腹膜炎，黃疸的變化等。禁食、胃腸減壓，保證胃腸減壓的通暢及有效。補液，糾正水電解質(zhì)失調(diào)。補充維生素K。解痙止痛。遵醫(yī)囑給予廣譜抗菌藥物。11．男性，37歲，從事搬運工作13年，工作中不慎扭傷腰部，當即出現(xiàn)明顯腰疼，疼痛向下腰部和臀部放射，腰部活動受限，行走困難，遂來醫(yī)院就診，被診斷為腰椎間盤突出癥，準備采取非手術(shù)治療。該病人既往體健，無類似病史，此次忽然患病，擔心今后無法康復行走，神情沮喪，不愿意與人溝通，但是經(jīng)常對家屬發(fā)脾氣。問：（1）請列舉病人目前兩個主要的護理診斷。（2）非手術(shù)治療期間，護士對該病人的主要護理措施和知道內(nèi)容有哪些？答題要點：參考教材第262頁。答：（1）護理診斷：①疼痛：與突出的腰椎間盤壓迫和刺激神經(jīng)根有關(guān)。②焦慮：與擔心受傷后無法康復行走有關(guān)。（2）非手術(shù)治療的主要護理措施：①臥硬板床時，取側(cè)臥屈膝屈髖體位，兩腿間可墊枕，避免“蜷縮”姿勢。仰臥位時可膝、腿下墊枕，墊起肩，避免頭前傾、胸部凹陷的不良姿勢。俯俯臥位時可在腹部及踝部墊薄枕，以使脊柱肌肉放松。在牽引帶壓迫的髂緣部位加墊以預防壓瘡。②觀察患者體位、牽引力線及重量是否正確，皮膚有無疼痛、發(fā)紅或壓瘡等。疼痛嚴重時可遵醫(yī)囑給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如雙氯芬酸25mg，每日3次。配合熱敷等理療措施也可緩解疼痛。③指導患者側(cè)身起臥，急性期過后，可依患者年齡、體力不同指導其循序漸進地進行腹肌、背肌和臀肌鍛煉，以增強脊柱的穩(wěn)定性。常用方法包括飛燕點水、五點式和三點式等。④若患者不能進行主動鍛煉，則應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員幫助下做肢體的被動活動，以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。11．女性，37歲，因右乳乳腺癌在全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后第1天，℃、P88次/分、R24次/分、BP125/80mmHg，胸部用繃帶加壓包扎，皮瓣下置引流管持續(xù)引流，病人訴傷口疼痛，且現(xiàn)在不能自己洗漱、進餐、如廁等，病人向家人和護士訴說不能接受一側(cè)乳房切除的事實。問：①列出病人目前2個主要的護理診斷/問題。②敘述病人患側(cè)上肢的護理要點及功能鍛煉方法。答題要點：參考教材第102頁。12．男，28歲，司機，3小時前因兩車相撞，上腹部被方向盤撞傷，出現(xiàn)腹部劇痛，不能行走，不能直立，頭暈心慌，眼前發(fā)黑，并有嘔吐。查體：℃P130次/分R24次/分BP90/70mmHg，神清，急性病容，面色蒼白，出冷汗，腹式呼吸弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，左上腹明顯，移動性濁音（＋），腸鳴音減弱。血常規(guī)檢查示：Hb50g/L，RBC21012/L。診斷性腹腔穿刺：抽出不凝固血液18ml。問：①目前醫(yī)療診斷是什么？②如何處理？③目前的護理措施有哪些？ 答題要點：①閉合性腹部損傷，脾破裂？低血容量性休克早期。②抗休克的同時準備急診手術(shù)。③密切觀察病情變化，開放快速補液，平臥位或仰臥中凹位，禁食、胃腸減壓，迅速進行術(shù)前準備，加強心理護理，對癥護理。