【正文】 病人和臨床確診病人應(yīng)當(dāng)單間隔離。原則上不設(shè)陪護(hù)，不得探視。2．醫(yī)院根據(jù)實際工作條件采取區(qū)域隔離，具體要求包括：（1）將診區(qū)、病區(qū)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)之間分別設(shè)立緩沖帶，并加裝實際的隔離屏障（如隔離門），各區(qū)之間用顏色區(qū)分。（2）分別設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和病人的專用通道。（3）防護(hù)用品置于不同區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員在不同區(qū)域穿戴和脫摘相應(yīng)的防護(hù)用品。（4）已經(jīng)建立負(fù)壓病房的醫(yī)院可以采取房間隔離。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)技術(shù) 1．醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的原則醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)危險性程度采取分級防護(hù)，防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)適宜。2．醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)（1）一級防護(hù)：適用于初篩門診、發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護(hù)口罩，必要時戴乳膠手套。（2）二級防護(hù)：適用于進(jìn)入留觀室、專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，接觸從病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。醫(yī)務(wù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工作服、防護(hù)服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。（3）三級防護(hù)：適用于為病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務(wù)人員。除二級防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。第二章 人感染高致病性禽流感培訓(xùn)基本要點人感染高致病性禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株如H5NH7N7等引起的人類急性呼吸道傳染病。近年來H5N1型禽流感病毒在全球蔓延，不斷引起人類發(fā)病，并且推測這一病毒可能通過基因重配或突變演變?yōu)槟芤鹑祟惲鞲写罅餍械牟《?，因此成為全球關(guān)注的焦點。我國《傳染病防治法》將其列為乙類傳染病，但實行甲類管理，即一旦發(fā)生疫情，采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施。沒有任何癥狀；感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染?；颊叱始毙云鸩。缙诒憩F(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)頭痛、譫語、躁動等神經(jīng)精神異常。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生一、流行病學(xué)特征（一）傳染源傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽，特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。（二）傳播途徑傳播途徑主要經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物、受病毒污染的物品和水，以及實驗室直接接觸病毒毒株被感染。日前尚無人與人之間傳播的確鑿證據(jù)，但出現(xiàn)了一些聚集性發(fā)生的病例。（三）人群易感性由于種屬屏障的原因，人類對禽流感病毒多不易感。但對禽流感病毒普遍缺乏抗體，無特異性抵抗力。任何年齡均具有被感染的可能性，但一般來說12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。（四）流行季節(jié)多發(fā)生于冬春季，通常伴隨著禽尤其是家禽中禽流感暴發(fā)，呈零星分布。（五）流行強(qiáng)度禽流感是禽類的常見病和多發(fā)病，?？砂l(fā)生大面積、跨區(qū)域流行。一般情況下，禽流感較難傳染給人，但近幾年禽流感特別是H5N1亞型禽流感傳染給人的情況屢有發(fā)生，感染的人數(shù)有增加的趨勢，值得關(guān)注。人群的發(fā)病與人和動物接觸的密切程度、流行的病毒亞型及其變異情況相關(guān)。二、臨床特征（一）臨床表現(xiàn) 1．潛伏期根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為1～7天，通常為2~4天。2．臨床癥狀不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至敗血癥。3．體征重癥患者可有肺部實變體征等。（二）胸部影像學(xué)檢查H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，呈非葉段分布，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。（三）實驗室檢查1．一般檢查外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。尿常規(guī)：相當(dāng)部分病人（約40%）伴中等~大量蛋白尿（1~3g/L）。血清酶學(xué)：絕大部分H5N1重癥感染者（80%~100%）出現(xiàn)肝臟和心肌酶學(xué)異常。2．病毒分離從患者呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）分離禽流感病毒。3．病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基質(zhì)蛋白（M1）、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RTPCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。4．血清學(xué)特異抗體檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）病例的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)人感染高致病性禽流感病例可分為醫(yī)學(xué)觀察病例、疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。1．醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。2．疑似病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。3．臨床診斷病例被診斷為疑似病例，但無法進(jìn)一步取得臨床檢驗標(biāo)本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者。4．確診病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，可以診斷確診病例。（二）鑒別診斷人感染高致性病禽流感在臨床上應(yīng)與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、巨細(xì)胞病毒性肺炎、肺炎衣原體肺炎、肺炎支原體肺炎、軍團(tuán)桿菌肺炎、肺炎型流行性出血熱等疾病進(jìn)行鑒別診斷，其鑒別診斷依據(jù)主要依靠病原學(xué)檢查。四、治療原則（一）隔離治療對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應(yīng)進(jìn)行隔離治療，隔離期限參照病人出院標(biāo)準(zhǔn)。（二）對癥治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童瑞氏綜合征。（三）抗病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)使用抗流感病毒藥物。1．神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（Oseltamivir，達(dá)菲）為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究表明對禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用。2．離子通道M2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可能有助于阻止病情發(fā)展，減輕病情，改善預(yù)后。（四）中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辯證施治，在中成藥應(yīng)用上要注意辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合使用。（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。（六）重癥患者的治療重癥患者應(yīng)當(dāng)送入ICU病房進(jìn)行救治。嚴(yán)重呼吸衰竭的患者應(yīng)按照ARDS的治療原則進(jìn)行機(jī)械通氣治療，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理和患者的護(hù)理。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1．13歲（含13歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續(xù)7天以上：（1）體溫正常。（2）臨床癥狀消失。（3）胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。2．12歲（含12歲）以下兒童，應(yīng)同時具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院不足21天的，應(yīng)住院滿21天后方可出院。五、預(yù)防防治人感染高致病性禽流感關(guān)鍵要做到“四早”，指對疾病要早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療：早發(fā)現(xiàn)：當(dāng)自己或周圍人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、全身疼痛等癥狀時，應(yīng)立即去醫(yī)院就醫(yī)。早報告：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例或懷疑人感染高致病性禽流感病例，應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)。早隔離：對人感染高致病性禽流感病例和疑似病例要及時隔離，對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，以防止疫情擴(kuò)散。密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察的期限為最后一次暴露后7天。早治療：確診為人感染高致病性禽流感的患者，應(yīng)積極開展救治，特別是對同時患有其他慢性疾病的人更要及早治療。六、疫情報告、消毒、隔離、防護(hù)和院內(nèi)感染控制人感染高致病性禽流感疫情報告的要求，消毒、隔離、防護(hù)和院內(nèi)感染控制的具體規(guī)定，請參閱本培訓(xùn)要點第一章相關(guān)內(nèi)容。第三章傳染性非典型肺炎培訓(xùn)基本要點傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），是由新型冠狀病毒(coronavirus, SARSCoV)引起的急性呼吸道傳染病。我國《傳染病防治法》將其列為乙類傳染病，但實行甲類管理，即一旦發(fā)生疫情，采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施。一、流行病學(xué)特征（一）傳染源傳染性非典型肺炎患者是主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)ARDS時傳染性較強(qiáng)，退熱后傳染性迅速下降。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。某些攜帶或感染SARS冠狀病毒的動物可能為人類最初感染病例的來源。（二）傳播途徑近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是傳染性非典型肺炎經(jīng)空氣傳播的主要方式，是本病傳播最重要的途徑；氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式；被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)是暴發(fā)的傳播途徑之一；通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性。尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)；尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARSCoV。（三）易感人群一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。傳染性非典型肺炎癥狀期患者的密切接觸者是罹患本病的高危險人群。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時，同患者近距離接觸次數(shù)多，接觸時間長，如果防護(hù)措施不力，很容易感染傳染性非典型肺炎。從事SARSCoV相關(guān)實驗室操作的工作人員和果子貍等野生動物飼養(yǎng)銷售的人員，在一定條件下，也是可能被感染的高危人群。（四）流行季節(jié)本病突然發(fā)生，對其是否有季節(jié)性尚難定論。但我國廣東省高峰在2月份，3月份病例顯著減少。北京地區(qū)3月份出現(xiàn)病例，4月份達(dá)高峰，5月份病例有減少的趨勢。從本病的主要傳播途徑分析，似乎冬春季節(jié)發(fā)病較多。二、臨床特征（一）臨床表現(xiàn) 1．潛伏期 ：傳染性非典型肺炎的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約210天。2．臨床癥狀與體征：急性起病，患者在發(fā)病后23周內(nèi)都可能處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。傳染性非典型肺炎主要有三類臨床癥狀：（1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為咳嗽，無痰或少痰，少數(shù)患者出現(xiàn)咽痛。可有胸悶，嚴(yán)重者逐漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。（3）其他癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。傳染性非典型肺炎患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，病情嚴(yán)重者可有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。3．臨床經(jīng)過早期為病初的17天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38℃，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀，但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)肺部影像改變。進(jìn)展期多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%～15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命?；謴?fù)期進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。（二）胸部影像學(xué)檢查影像檢查是傳染性非典型肺炎臨床綜合診斷的主要組成部分，也是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。傳染性非典型肺炎的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進(jìn)展趨勢，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。如果早期X線胸片陰性，尚需每12天動態(tài)復(fù)查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。必須定期進(jìn)行胸部X線影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變的動態(tài)變化情況。（三）實驗室檢查多數(shù)患者白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分患者白細(xì)胞計數(shù)減低。大多數(shù)傳染性非典型肺炎患者淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對值減少，呈逐步減低趨勢，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。傳染性非典型肺炎特異性的檢測方法包括檢測病毒RNA，特異性抗原N蛋