【正文】 的物品要徹底消毒。先將病人送入衛(wèi)生處置室，脫下衣服，掛牌登記，消毒，清洗，保管，全身用 %新潔爾滅擦澡（重癥者可做臨床處理），皮膚破潰處粘好膠布再擦澡，然后換上病人專用服裝和鞋，送入病室。 各型病人應分別隔離。肺鼠疫、腸鼠疫病人必須單獨處理，單一病房。用過的病房及其一切物品必須嚴密消毒后再用。 （二） 建立臨時隔離病院的要求 1．隔離病院需建立在城鎮(zhèn)或村屯的一角，距人口密居區(qū)較遠的地方，以孤立的處所為宜，防止同其他居民接觸。 、滅蟲、滅鼠，達到無鼠無蟲，同時搬出不必要的物品。 ，腺（肺）鼠疫、重癥病人和疑似病人的病室以及工作人員值班室等。 ，進行滅菌、滅蚤、滅鼠。 ，患者的排泄物、分泌物，應用漂白粉消毒（ 200～ 400g/kg）或用 5%來蘇兒溶液浸泡 24h 后掩埋。 （三）抗生素治療 應早期、聯(lián)合、足量應用敏感 的抗菌藥物。對各型鼠疫的特效治療一般仍以鏈霉素為首選，其次是廣譜抗菌素，磺胺類藥物作為輔助治療或預防性用藥。 1．鏈霉素：鏈霉素是鼠疫，尤其是肺鼠疫非常有效的治療藥物，為治療的首選藥物。成人的治療的劑量為 30 mg/千克體重 /天，總量可達 2g/天，分次肌肉注射。療程 10 天或用至熱退后 3 天。注意藥物的耳 毒性和腎毒性。 2．慶大霉素：慶大霉素在動物研究有效，可用于人類病例的治療，劑量為 5 mg（ 500 單位） /千克體重 /天，一次靜脈或肌肉注射，療程 10 到 14 天。注意藥物的耳毒性和腎毒性。 ：可作 為鼠疫的候選治療，尤其適用于其它藥物不能進入的組織腔隙的感染，例如鼠疫腦膜炎、胸膜炎、眼內(nèi)炎等，劑量為 50mg/千克體重 /天，分次靜脈注射或口服，療程 10 天，可以與氨基糖苷類抗菌素聯(lián)合使用。注意血液系統(tǒng)的不良反應。 4．四環(huán)素及多西環(huán)素：四環(huán)素可作為無合并癥鼠疫的有效初始治療，首劑為 15mg/千克體重（最多不超過 1g）口服，以后 2550 mg/千克體重 /天（最大劑量 2g/天），療程 10 天。多西環(huán)素首劑 200 mg 靜脈注射，而后 100 mg 每日兩次，至臨床改善，以后口服 100 mg 每日兩次，用 10 至 14 天。可與其他種類藥物合用。 5．磺胺藥：曾用于鼠疫的治療和預防，與鏈霉素、氯霉素和四環(huán)素比較，療效差?？捎没前粪奏? 首劑 24g，以后每 46 小時 1g，與等量碳酸氫鈉同服，療程 10 天。 6．環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星對鼠疫也具有良好的治療效果，劑量 400 mg 靜脈滴注，每日兩次至臨床癥狀改善，以后 500 mg 口服，每日兩次，療程 10 至 14 天。 由于上述藥物均有比較明顯的不良反應，因此對于孕婦和兒童的藥物選擇和劑量要進行慎重的選擇。 （四）對癥治療 ，可用安定口服或靜脈注射。 ，有心衰或休克者，及時強心和抗休克治療； DIC 者采用肝素抗凝療法； 。 ，可用濕熱敷或 %的雷伏奴爾外敷或紅外線照射，未化膿者勿切開和擠壓，以免引起全身播散。結膜炎可用 %氯霉素滴眼。 （五）易感者和密切接觸者的預防 1．個人防護 疫區(qū)工作時必須著防護服，戴衛(wèi)生口罩和外層防護口罩、帽子、手套、眼鏡、穿膠鞋及隔離衣。 2．高危人群（疫區(qū)工作人員，密切接觸 者）口服磺胺嘧啶成人首次每日 2g，其后每隔 46h 服 1g。 ，按輕癥病例治療。 （六）病愈出院標準 除體溫恢復正常、一般癥狀消失外，還要達到以下條件： ，淋巴結腫完全吸收，或僅殘留小塊能夠移動的硬結，全身癥狀消失后，經(jīng)過 3— 5 天的觀察，病情無復發(fā)。 ，創(chuàng)面清凈并已基本愈合，經(jīng) 3 次局部檢菌陰性（每隔 3— 5 天檢查1 次）。 ，體溫恢復正常，一般癥狀消失，咳痰及咽部分泌物連續(xù) 3 次以上（每 3 日 1 次）檢菌陰性。 鼠疫病人治愈，經(jīng)過衛(wèi) 生處置后，穿上自己帶的經(jīng)過消毒的衣服，方可出院。 （七）尸體處理 疑似鼠疫或鼠疫死亡者嚴禁舉行各種形式的葬禮，非醫(yī)務工作者不得接觸尸體。應按下述規(guī)定處理。 疑似鼠疫尸體必須解剖，進行病理學與細菌學檢查。鼠疫尸體要嚴格消毒，以 5%來蘇兒液噴霧?？?、鼻、耳、肛門、陰道等以 5%來蘇兒浸泡的棉球堵塞，再用 5%來蘇兒浸泡的布單包纏后，用專用車送去火化?；蛟谶h離住宅區(qū)和水源的地方利用自行設計搭建的火化爐或火化木柴堆中火化?；鸹獰苫覡a，然后用土掩埋，深埋于 的坑中。尸體存放處要先撒生石灰，尸體運走后立即埋好。裝 殮護送尸體人員，均需帶口罩，穿防護服裝，事后徹底消毒。 五、鼠疫的疫情報告 （一）疫情 “ 三報 ”“ 三不 ” 制度 “ 報告病死鼠（獺）、報告疑似鼠疫病人、報告不明原因的高熱病人和急死病人 ”“ 不私自捕獵疫源動物、不剝食疫源動物、不私自攜帶疫源動物及其產(chǎn)品出疫區(qū) ” 1．疑似鼠疫病人 在鼠疫流行季節(jié)，鼠疫疫區(qū)、歷史疫區(qū)或疑似疫區(qū)內(nèi)，或 10 天內(nèi)去過上述地區(qū)，凡診斷不明且有下列癥狀之一的的病人，均應作為疑似鼠疫病人報告： 高熱及意識不清的病人；無外傷感染而淋巴結腫大并伴劇烈疼痛和高熱的病人；高熱并伴有咳嗽、胸痛、咯血的病人； 高熱伴皮膚水泡或潰瘍的病人。 2．急死病人 在鼠疫流行季節(jié)內(nèi)，鼠疫疫區(qū)、歷史疫區(qū)或疑似疫區(qū)內(nèi)，或 10 天內(nèi)去過上述地區(qū)，病程極短，急劇死亡者，應作為急死病人上報。 （二）報告時限 發(fā)現(xiàn)疑似鼠疫病人或急死病人，各級衛(wèi)生人員均為法定報告人，應于 2 小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡報告；未實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于 2 小時內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真）向當?shù)乜h級疾病預防控制機構報告，并于 2 小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡。在衛(wèi)生防病人員尚未到達前，當?shù)刎撠熑藨浦篃o關人員與患者接觸，勸阻接觸者不要外出活動。 第五章 不明原因肺炎培訓基本要點 “ 不明原因肺炎 ” 主要是為篩選和早期發(fā)現(xiàn)傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等可能造成廣泛傳播、對公共衛(wèi)生構成嚴重危害、臨床上主要表現(xiàn)為肺炎的疾病而提出的。提高不明原因肺炎的篩查診斷能力是提高早期發(fā)現(xiàn)和防治嚴重呼吸道傳染病的重要措施之一。 一、基本概念 （一）不明原因肺炎的定義 同時具備以下 4 條不能作出明確診斷的肺炎病例： 1．發(fā)熱（ ≥38℃ ）； 2．具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）的影像學特征； 3．發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少； 4．經(jīng)抗生素規(guī)范治療 35 天，病情無明顯改善。 對于不符合上述條件但具有傳染證據(jù)或有聚集發(fā)病特征的未明確診斷的肺炎病例也應按 “ 不明原因肺炎 ” 上報和處理。 （二） SARS 預警病例 符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為 SARS 預警病例： 1．地市級專家組會診不能排除 SARS的不明原因肺炎病例 。2．兩例或以上有可疑流行病學聯(lián)系的不明原因肺炎病例； 3．重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例： （ 1）醫(yī)療機構工作人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例；（ 2）可能暴露于 SARS 病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從 事 SARS 科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關工作人員）； （ 3）接觸野生動物的人員發(fā)生的不明原因肺炎病例； 4．不明原因的肺炎死亡病例。 （三）人禽流感預警病例 符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預警病例： 1．接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發(fā)生的不明原因肺炎病例； 2．可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。 3．已排除 SARS 的不明原因的肺炎死亡病例。 二、肺炎分類及其主要特征 為進行不明原因肺 炎的篩查，臨床醫(yī)生應了解肺炎病因的多樣性和復雜性。根據(jù)肺炎的發(fā)生原因大致可分為以下幾類： （一）典型肺炎 這類肺炎主要指由 “ 典型 ” 致病菌引起的肺炎，包括肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、其它革蘭氏陰性桿菌。這類肺炎臨床表現(xiàn)上可以有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、 WBC 增高等肺炎的典型癥狀，不同的病原可有相應的痰液特點和影像學特點。應強調(diào)這些特點并非診斷的絕對依據(jù)，但典型的改變對鑒別診斷有一定的參考價值。 （二）非典型肺炎 是指嗜肺軍團桿菌、衣原體肺炎、支原體肺炎引起的肺炎。非典型肺炎的特點為以全身 表現(xiàn)為主，例如高熱、多器官損害等，而呼吸 道的表現(xiàn)不典型，例如咳痰少或無痰，肺部啰音多不明顯， WBC 不增高或輕度增高。胸部影像學表現(xiàn)為不呈大葉、也不呈小葉分布的特征，除嗜肺軍團桿菌外，支原體、衣原體不引起肺膿瘍。 β 內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，而大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗菌藥物有效。 （三）病毒性肺炎 包含在廣義的非典型肺炎范疇內(nèi)，多由甲型、乙型流感病毒、 RSV 病毒、腺病毒等病毒引起， HIV 感染、器官移植術后等免疫功能缺陷的患者易患巨細胞病毒肺炎。近年來新出現(xiàn)的 SARS 相關冠狀病毒和高致病性禽流感病毒（ H5N1），由 于具有比較強的呼吸道傳染性或潛在的傳染性，或引起的肺炎具有很高的病死率，對公共衛(wèi)生構成了嚴重的潛在威脅，更應該予以關注。病毒性肺炎如果沒有明顯的繼發(fā)性細菌感染，咳痰不多。肺部查體僅少量細濕性啰音，或缺乏啰音。呼吸道合胞病毒或腺病毒等感染可以引起毛細支氣管炎，可出現(xiàn)明顯哮鳴音。外周血白細胞多不增高，甚至降低。淋巴細胞比例可增高或降低，特別在病情后期或嚴重者，淋巴細胞可顯著減少。痰涂片無明顯病原菌，且以淋巴細胞為主。影像學上無空洞形成，常表現(xiàn)類似非典型肺炎，也可表現(xiàn)為間質性肺炎。各種抗生素治療無效。 （四）真菌 性肺炎 常見的病原為念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、伊氏肺孢子菌（舊稱卡氏肺孢子蟲）等，多數(shù)有嚴重基礎疾病及應用腎上腺糖皮質激素或免疫抑制劑治療等免疫功能損害的情況，病情可以迅速進展，出現(xiàn)高熱、感染中毒癥狀， WBC 可增高。免疫功能正常者常緩慢進展，可無明顯發(fā)熱及 WBC 增高。一般抗菌藥物治療無效。 （五）蟲媒及動物源性肺炎 主要包括炭疽、鼠疫、類鼻疽、土拉菌病、布氏桿菌病、漢坦病毒肺綜合征等，這些疾病多有相關動物的接觸史，且有特定的地域分布，臨床表現(xiàn)上有一定的特征性。這類肺炎，由于傳染性較強，具有比較強的致病性和致死性，而且即使沒有發(fā)生過這類疫情的地區(qū)或中心城市也可能會出現(xiàn)我們尚未發(fā)現(xiàn)的動物疫情而引起人類發(fā)病，或可能有來自疫區(qū)的患者就醫(yī)，應提高警惕。 （六）非感染性肺炎 應注意具有肺炎表現(xiàn)的患者并非均是感染因素引起。免疫因素引起的可見于急性間質性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、結締組織病相關的肺損害等，其臨床表現(xiàn)上具有相應的臨床特 點有助于鑒別。物理、化學因素導致的肺炎，可以引起聚集性發(fā)病，但多無高熱等感染中毒癥狀。某些藥物也可導致肺臟損害，出現(xiàn)類似肺炎的臨床表現(xiàn)。 三、不明原因肺炎的臨床篩查 為進行不明原因肺炎的篩查，臨床醫(yī)生應詳細詢問病史、詳細的體格檢查、常規(guī)查外周血白細胞、拍胸片、了解和觀察臨床治療的效果，必要時進行痰液和病原學檢查。具體篩查流程見圖 1。 下列患者應作為重點排查對象：傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露；重癥、抗生素療效不好；具有非典型肺炎表現(xiàn)者。 （一）流行病學史的詢問 對所有肺炎患者應注意詢問相關的流行病學史，包括有 無聚集性發(fā)病的現(xiàn)象；發(fā)病前有無與相似患者的接觸史，有無與動物的接觸史；發(fā)病前所到過的地域是否有相關的傳染性疾??；發(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。應注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、從事動物飼養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者；是否在進行病原學檢測或研究的單位工作；是否是醫(yī)務工作者或患者的護理人員等。 （二）臨床特征的詢問 應注意發(fā)病的緩急、病程的長短、發(fā)熱的類型，對臨床的鑒別診斷具有一定價值。特別應關注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌的 可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎之外，也可見于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則主要見于厭氧菌感染。 應注意相關的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。 注意肺內(nèi)啰音的多少和性質。如果濕性啰音較多，則支持典型病 原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺炎。皮疹、淋巴 結腫大等對于鑒別診斷有一定幫助。 病情嚴重程度、進展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診斷。 （三）白細胞計數(shù)和分類 外周血白細胞（ WBC）對鑒別診斷有一定幫助。一般而言細菌性肺炎及非典型肺炎， WBC 多增高，且 WBC分類中性粒細胞增高，但病情過于嚴重或老年人， WBC 總數(shù)可不增高。無繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎多數(shù)WBC 不高，分類以淋巴細胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有 WBC 輕度增高，嚴重的病毒感染、 SARS 冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn) WBC 降低及淋巴細胞的減少。 （四）影像學特征 了解肺炎的影像特征對臨床鑒別診斷具有重要意義。呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。小葉分布的肺炎主要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側