【導(dǎo)讀】首先，將貧血按MCV分為小細(xì)胞性、正常細(xì)胞性、大細(xì)胞性三。其次，查外周血涂片，縮小鑒別診斷的范圍，甚至籍此可迅速診。最后，行特殊檢查明確診斷。住院病人由于抽血化驗(yàn)可以使血紅蛋白平均每天下降1%. ESRD病人使用EPO后如果血紅蛋白超過(guò)35%會(huì)導(dǎo)致高血壓，查體時(shí)要注意有無(wú)反甲、舌萎縮。鐵蛋白水平有助于缺鐵的診斷。血清鐵飽和度<10%診斷缺鐵性貧血的特異性為88%. 應(yīng)明確有無(wú)消化道出血：應(yīng)查便潛血、結(jié)腸鏡、胃鏡等，尤其是。補(bǔ)鐵治療后，1-2周內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始升高，血紅蛋白通常2月?？诜a(bǔ)鐵的常見(jiàn)副作用是便秘。1單位紅細(xì)胞懸液含有200mg鐵。腫瘤、結(jié)締組織病等慢性疾病可出現(xiàn)慢性病貧血?？傝F結(jié)合力正?；驕p低，血清鐵飽和度降低，血清鐵減低，鐵蛋。化道出血后則可引起的缺鐵性貧血?？沙霈F(xiàn)全血細(xì)胞減少、不明原因血栓。MCV大于120具有特異性診斷價(jià)值。證據(jù)表明不存在多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。

　　

【正文】 胞抗體，導(dǎo)致輸入體內(nèi)的紅細(xì)胞溶解。通常因書寫或記錄錯(cuò)誤導(dǎo)致 ABO 血型不合。輸血早期即可出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓，其他有寒戰(zhàn)、腰痛、呼吸困難等 ? 立即停止輸血，有時(shí)輸入 30ml即可致命 ? 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)提供腎臟支持如透析等 ? 輸液、速尿利尿；碳酸氫鈉堿化尿 液，預(yù)防腎功能不全 ? 監(jiān)測(cè)血 K、 CK 3. 遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng) ? 由非補(bǔ)體結(jié)合的 IgG 介導(dǎo)的免疫相關(guān)性血管外溶血。理論上講，在行交叉配血篩查時(shí)可發(fā)現(xiàn)易感病人。臨床表現(xiàn)包括：輸血后 2天到 2周出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、貧血等 4. 過(guò)敏反應(yīng) ? 不同于急性溶血反應(yīng)。該過(guò)敏反應(yīng)不是由 IgE介導(dǎo)，而是由 過(guò)敏毒素的 免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體所致。癥狀與普通過(guò)敏類似，在輸血早期出現(xiàn)，可出現(xiàn)喉頭水腫 ? 處理： ? 停止輸血 ? 用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，抗過(guò)敏藥 ? 如果再次輸注血制品，需洗滌后輸注，要避免輸注 FFP 5. 細(xì)菌污染 ? 內(nèi)毒素血癥：在輸血 4h 內(nèi)出現(xiàn)高熱、休克 ? 由于 血小板在室溫下保存，因此比其他血制品更容易發(fā)生細(xì)菌污染 6. 急性肺損傷（ ALI） ? 輸血相關(guān)性急性肺損傷（ TRALI） ? 供體的抗體與受體白細(xì)胞反應(yīng)所致。通常在輸血后 6h 內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭 ? 以支持治療為主 7. 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) ? 指輸血中或輸血后 2h 內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫增高大于 1℃ ? 血小板輸注 5次中可能會(huì)出現(xiàn) 1次發(fā)熱，臨床意義不大 ? 因存在針對(duì)供體白細(xì)胞抗原的抗體所致 ? 是否需要停止輸注，視情況而定 腫瘤急癥 1. 脊髓壓迫 ? 可表現(xiàn)為局部疼痛、截癱、自主神經(jīng)功能異常（便秘、尿潴留、尿失禁） ? 胸椎受累最常見(jiàn)，其次為腰椎和頸椎 ? 最常見(jiàn)于前列 腺癌、乳腺癌和肺癌 ? 急診 MRI 有助于診斷 ? 早期治療是關(guān)鍵：地塞米松（ 10mg 靜脈注射入壺， 4mg 靜脈注射 q6h）、放療、神經(jīng)外科會(huì)診 2. CNS轉(zhuǎn)移癌 ? 可出現(xiàn)頭痛、癲癇、神志改變、或局灶感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺失 ? 乳腺癌、肺癌多見(jiàn) ? 頭顱 CT 可協(xié)助診斷 ? 治療：地塞米松、放療或手術(shù)治療 ? 腦水腫，腫瘤占位效應(yīng)和 /或有中線移位需考慮應(yīng)用甘露醇脫水治療 3. 癌性腦膜炎 ? 可表現(xiàn)為頭痛、惡性嘔吐、癲癇、局灶感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺失、周圍神經(jīng)疾病或神志改變 ? 乳腺癌、淋巴瘤和白血病多見(jiàn) ? 腦脊液細(xì)胞學(xué)協(xié)助診斷 ? 治療：鞘注或全腦放療 4. 上腔靜脈綜合征 ? 可表現(xiàn)為：面 部和 /或上肢水腫，勞力性呼吸困難 ? 肺癌、淋巴瘤、縱膈腫瘤常見(jiàn) ? CT 診斷為金標(biāo)準(zhǔn) ? 根據(jù)腫瘤類型行化療或放療 ? 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)通常很大 5. 高鈣血癥： 參見(jiàn) 酸堿平衡 amp。腎臟?。耗[瘤相關(guān)性高鈣血癥 6. 溶瘤綜合征 ? 表現(xiàn)為：高血鉀、高血磷、高尿酸、高肌酐，和低血鈣 ? 通常瘤體較大，對(duì)化療反應(yīng)敏感者易發(fā) ? 淋巴瘤和白血病多見(jiàn) ? 預(yù)防措施包括充分水化、堿化和別嘌呤醇等 ? 一旦發(fā)生，糾正電解質(zhì)紊亂，繼續(xù)水化、堿化及別嘌呤醇治療，以及支持治療 7. 高粘滯綜合征 ? 可出現(xiàn)非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、失眠、失眠、視力模糊等 ? 多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血 癥、真性紅細(xì)胞增多癥 ? IgM型單克隆常見(jiàn) ? 腰穿，頭顱 CT 除外其他病變 ? 治療：補(bǔ)液、放血療法（真性紅細(xì)胞增多癥），及化療 ? 血漿置換 8. 白細(xì)胞淤滯綜合征 ? 急性白血病白細(xì)胞顯著增高時(shí)發(fā)生 ? 癥狀包括低氧、腎功能不全、神志改變以及失眠等 ? 在白細(xì)胞誘導(dǎo)化療期間可能會(huì)加重 ? 查腦脊液和頭顱 CT 除外其他病變 ? 治療：白細(xì)胞置換、水化、誘導(dǎo)化療，必要時(shí)用羥基脲。盡量避免輸血 9. DIC ? AML（尤其 M3型）及腺癌多見(jiàn) ? 部分腺癌可表現(xiàn)為慢性 DIC ? 查血小板計(jì)數(shù)，和 DIC全套等 ? 補(bǔ)充缺乏的物質(zhì)：輸注單采血小板、 VitK、冷沉淀和凝血酶原復(fù)合物等 ? 治療基礎(chǔ)疾病 止痛 1． 鎮(zhèn)痛藥物選擇 ? VAS 評(píng)分 14分（輕度疼痛）：一階梯鎮(zhèn)痛藥物 ? 乙酰水楊酸、泰諾林（肝病病人不超過(guò) 2g/d，肝功能正常者不超過(guò) 4g/d） ? VAS 評(píng)分 56分（中度疼痛）：二階梯鎮(zhèn)痛藥物 ? 曲馬多（奇曼?。?100mg tid 肌肉注射或口服，每日總量不 400mg ? VAS 評(píng)分 710（重度疼痛）：阿片類藥物鎮(zhèn)痛 ? 嗎啡、美施康定、奧施康定、鹽酸嗎啡、度冷丁（腎功能不全者慎用） ? 芬太尼或芬太尼透皮貼劑（ 芬太尼＝ 50mg嗎啡） ? 可待因 VAS 評(píng)分尺 2． 美施康定給藥遵循 TIMES 原則 ? Titrate：一般從 1030mg q12h 開(kāi)始，每 24h 調(diào)整劑量 1次；直到疼痛徹底緩解 ? Increase：若疼痛無(wú)緩解，則劑量按照 30%50%遞增，直到疼痛完全緩解；若經(jīng)放、化療后，疼痛緩解，則劑量按 30%50%遞減，逐漸停藥 ? Management：當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用速釋嗎啡來(lái)處理，其劑量是 12h 美施康定劑量的 1/41/3；當(dāng)應(yīng)用美施康定后達(dá)不到12h 鎮(zhèn)痛并需要加用速釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下一次美施康定的用量 ? Evaluate：隨時(shí)評(píng)價(jià)病人對(duì)疼痛及止痛治療的反應(yīng) ? 90%以上的 病人可以通過(guò)劑量調(diào)整達(dá)到 12h 持續(xù)鎮(zhèn)痛，約 10%的病人需要每 8h 給藥才能達(dá)到 3． 阿片類藥物的副作用 ? 便秘：預(yù)防：多飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)，予緩瀉劑；治療：緩瀉劑、灌腸，必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他止痛藥 ? 惡心 /嘔吐：預(yù)防：初用阿片類藥第 1 周內(nèi)，最好同時(shí)予胃復(fù)安等止吐藥；治療：輕度予胃復(fù)安或氯丙嗪或氟哌啶醇，惡心嘔吐持續(xù) 1 周以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，或改變用藥途徑 ? 依賴：苯那君治療， 4872h 后減少用量 ? 過(guò)度鎮(zhèn)靜：減少用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他止痛 藥物，或改變給藥途徑， 48h 后減少 ? 呼吸抑制：較少見(jiàn)，可予納絡(luò)酮拮抗 ? 尿渚留：流水誘導(dǎo)法－會(huì)陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)按摩等；導(dǎo)尿，囑定時(shí)排尿（每 4h1次） 4． 神經(jīng)疾病理性疼痛： 可表現(xiàn)為燒灼痛，放射痛，針刺痛，麻木感等 ? 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林 25mg qd；滴定 3天達(dá)治療效應(yīng)（常50200mg qd） ? 巴氯酚： 530mg bid/tid ? 神經(jīng)阻滯：請(qǐng)麻醉科會(huì)診 5． 阿片類藥物劑量換算 ? 病人自控鎮(zhèn)痛泵（ PCA）： 5mg/小時(shí)＝ 120mg/24小時(shí)。相當(dāng)于美施康定 360mg/d 口服 阿片類藥物 口服劑量（ mg） 靜 脈劑量（ mg） 美施康定 30 10 奧施康定 20 － 美沙酮 20（急性疼痛） 24（慢性疼痛） 10（急性疼痛） 24（慢性疼痛） 可待因 180～200 130 芬太尼 － （ 100?g） 芬太尼透皮貼劑 * 2:1原則** *予芬太尼透皮貼劑： 812h 方起效，故在前 12h 內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用其它鎮(zhèn)痛藥物，貼劑移除后，鎮(zhèn)痛效應(yīng)仍持續(xù)存在。僅用于慢性持續(xù)性疼痛 **2:1 原則：若 24h 需口服嗎啡量為 100mg，則芬太尼透皮貼劑量 50?g/h 阿片類藥物過(guò)量 1. 臨床表現(xiàn) ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn) 靜、呼吸抑制及瞳孔縮小 ? 肺部表現(xiàn)：急性非心源性肺水腫（ %嗎啡過(guò)量者可出現(xiàn)此表現(xiàn)） ? 不同藥物有不同半衰期：?jiǎn)岱劝胨テ?23h，美沙酮為 22h ? 注意藥物的相互作用：與咖啡因、奎寧、非那西汀合用時(shí)嗎啡需減量 2. 診斷 ? 病史與體格檢查：針尖樣瞳孔、低體溫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸抑制及心動(dòng)過(guò)緩 ? 對(duì)納洛酮有反應(yīng)（需警惕癲癇、戒斷癥狀及非心源性肺水腫） ? 實(shí)驗(yàn)室檢查：毒物篩查（合成的阿片類藥物如芬太尼等不能被檢出）、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸片，若懷疑橫紋肌溶解行心肌酶檢查 3. 治療 ? 心肺復(fù)蘇，控制氣道 ? 納洛酮拮抗（ 糾正呼吸抑制）： 。每23 分鐘重復(fù) 1 次，至總量 4mg。給完最后一次納洛酮后需監(jiān)護(hù)至少 2 小時(shí)（納洛酮半衰期為 1小時(shí)，而其它阿片類藥物半衰期較長(zhǎng)）。阿片類藥物誘導(dǎo)昏迷需監(jiān)護(hù) 12 小時(shí)，對(duì)成癮者需觀察戒斷癥狀（打呵欠，寒顫，惡心，嘔吐，腹瀉，肌陣攣）。若美沙酮過(guò)量需監(jiān)護(hù)更長(zhǎng)時(shí)間（ 2448小時(shí)） ? 口服活性炭 /灌腸 常見(jiàn)化療藥物的副作用 1. 惡心、嘔吐 2. 蒽環(huán)類藥物（如阿霉素）： 累計(jì)劑量對(duì)心臟的毒性作用（用 ECG、UCG及心肌標(biāo)記物來(lái)評(píng)價(jià)） 3. 環(huán)磷酰胺： 出血性膀胱炎（用美司那預(yù)防） 4. 左旋天 門冬氨酸： 胰腺炎 5. 鬼臼毒素（如 VP16）： 發(fā)熱、輸注期間的低血壓、輸注后酸中毒 6. 阿糖胞苷： 嚴(yán)重的粘膜炎、脫屑樣紅色斑疹、腎功能不全 7. 順鉑： 腎毒性 8. 卡鉑： 骨髓抑制和耳毒性 9. 長(zhǎng)春新堿： 周圍神經(jīng)疾病 10. 博來(lái)霉素： 肺間質(zhì)纖維化 ECOG 體力狀況評(píng)分 級(jí)別 描述 0 活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)明顯差別 1 能自由行走和從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)和辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng) 2 能自由行走和生活自理，但已喪失工作能力，日間活動(dòng)不少于一半時(shí)間可起床活動(dòng) 3 生活僅能部分自理，日間超過(guò)一半時(shí)間 臥床或輪椅 4 臥床不起，生活不能自理