【正文】 增高、甲低時(shí)降低 甲亢早期或甲亢復(fù)發(fā)早期，TT3較TT4上升快、TT3較敏感 甲低時(shí)TT4較敏感 血清中T4及T3與甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合，結(jié)合型的T4及T3是無(wú)生物活性 妊娠時(shí)TBG高、血TT4水平可比平時(shí)升高1倍 低蛋白血癥(例如肝硬化、腎病綜合征等)時(shí)TBG低而使TTTT3偏低。,第九十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,2．血清FTFT3 FT4及FT3是循環(huán)血中甲狀腺激素的有活性部分、不受TBG影響，真正直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性與特異性明顯超過(guò)TT4及TT3。 3．血清反T(rT3) rT3無(wú)生物活性，是T4的降解產(chǎn)物。 低T3綜合征時(shí)TT3明顯降低而rT3明顯增高，是診斷(zhěndu224。n)低T3綜合征的重要指標(biāo)。,第九十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,(二)血清TSH水平 用高靈敏度的測(cè)定方法，不論甲亢還是甲低，sTSH水平變化(bi224。nhu224。)較TTTTFT4及FT3更敏感， Graves病及各種甲亢時(shí)降低先于以上甲狀腺激素指標(biāo)， 甲低時(shí)也先升高， 一般與FTFT4或TTTT4同時(shí)測(cè)定能更好地判斷甲狀腺功能狀態(tài)。,第九十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,(三)TGAb、TPOAb、TSAb 抗甲狀腺抗體TGAb與TPOAb在甲亢時(shí)輕、中度升高，甲亢治愈后降低。 更主要為鑒別(ji224。nbi233。)是否為橋本甲亢，特點(diǎn)是TGAb及TPOAb明顯升高、甲亢緩解后仍高。 對(duì)甲亢治療的選擇和預(yù)后判斷有意義。 TSAb測(cè)定在評(píng)價(jià)抗甲狀腺藥物治療的療效、確定停藥時(shí)機(jī)、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)等方面有意義。,第九十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,甲亢的治療方法及適應(yīng)(sh236。y236。ng)證 一般治療 適當(dāng)休息， 足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)， 低碘食物和藥物，（三高一低） 避免加重精神緊張。,第九十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,(一)抗甲狀腺藥物治療 1．常用藥物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及卡比馬唑(CMZ，甲亢平)。 抑制甲狀腺激素合成過(guò)程中的酶(如過(guò)氧化物(ɡu242。 yǎnɡ hu224。 w249。)酶)活性而抑制甲狀腺激素的合成。 PTU還能在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3， 還有輕度免疫抑制作用。,第一百頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,適用于甲狀腺較小，病情中度以下，甲亢初治； 年齡較小，不宜手術(shù)者； 孕期甲亢； 甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺次全切除后甲亢復(fù)發(fā)者； 突眼較嚴(yán)重者； 131I治療(zh236。li225。o)前后用作輔助治療(zh236。li225。o)。,第一百零一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,初始劑量PTU 300mg／d、MM 30mg／d，約2～3月后甲亢癥狀緩解，T3及T4正常后逐漸減量到PTU 50～100mg／d或MM 5～10mg／d維持，療程需1年半以上。 維持量治療(zh236。li225。o)期間常需加用小量甲狀腺素(或干甲狀腺片)。 不引起永久性甲狀腺功能低減。 缺點(diǎn)療程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高達(dá)50％～70％。,第一百零二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,藥物的副作用 主要是粒細(xì)胞減少，需定期查血象，如WBC低于310 9/L或中性粒細(xì)胞低于1.510 9/L時(shí)應(yīng)停藥處理(chǔlǐ)。 粒細(xì)胞缺乏癥常在數(shù)天內(nèi)突然發(fā)生，須立即停藥入院搶救。 藥疹約在5％病人發(fā)生，一般不嚴(yán)重，對(duì)癥處理，若皮疹加重需停藥。 需注意肝損害。,第一百零三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,藥物治療的停藥與復(fù)發(fā)： 一般甲功正常(zh232。ngch225。ng)保持一年以上方可停藥，療程長(zhǎng)、維持期持久、甲亢復(fù)發(fā)率減低。 復(fù)發(fā)是指甲狀腺功能在停藥后能保持正常半年以上后又出現(xiàn)甲亢。,第一百零四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,2．β腎上腺素能阻滯劑 心得安對(duì)減輕甲亢的一些癥狀、減慢心率有效，不能減少甲狀腺激素合成和釋放。 用于甲亢確診(qu232。zhěn)前對(duì)癥治療或抗甲狀腺藥物治療的輔助治療，與碘合用作為術(shù)前準(zhǔn)備等。 由于有抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3的作用，對(duì)近期癥狀改善有效。,第一百零五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,3．Graves病伴有浸潤(rùn)性突眼的治療 (1)甲亢治療方案選擇：嚴(yán)重突眼不宜做甲狀腺次全切除及131I治療，在抗甲狀腺藥物治療時(shí)要避免甲低、長(zhǎng)期保持甲功正常。一般都加用甲狀腺素(LT4)或甲狀腺片。 (2)眼的保護(hù)：有色鏡防強(qiáng)光刺激。眼不能閉合的睡眠時(shí)用抗生素眼膏及眼罩。防治(f225。ngzh236。)角結(jié)膜炎，0.5％氫化可的松滴眼減輕局部刺激。結(jié)膜膨出、角膜暴露嚴(yán)重的可瞼緣縫合以保護(hù)角膜。,第一百零六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,(3)早期選用免疫抑制劑：最常用強(qiáng)的松，初始劑量60～120mg／d分次服。早期充血、水腫時(shí)效果較好。見效(ji224。nxi224。o)后逐漸減量。使用2周無(wú)好轉(zhuǎn)反應(yīng)的或漸撤、或加用其他免疫抑制劑。有環(huán)孢菌素A、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等可試用，可2～3種聯(lián)合使用。球后放射治療50％～60％有效。,第一百零七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,(二)核素131I治療 利用甲狀腺濃集碘的特性、核素131I衰變(shuāibi224。n)過(guò)程中產(chǎn)生的β射線對(duì)增生的、功能活躍的濾泡上皮作用更強(qiáng)特點(diǎn)。 治療甲亢療效好、不易復(fù)發(fā)，只需一次治療，對(duì)血象及肝功能無(wú)影響。 適用于年齡30歲以上、甲狀腺中度的Graves病、白細(xì)胞低難以長(zhǎng)期藥物治療者、藥物或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者、甲亢合并周期性麻痹、有心臟病等不宜手術(shù)者、中小自主高功能性甲狀腺腺瘤等。,第一百零八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲亢、孕婦及青少年、甲狀腺不攝131I者不宜(b249。y237。)采用。 一般一個(gè)月后開始出現(xiàn)效果，3個(gè)月后甲亢控制。 甲亢緩解率達(dá)80％～90％，缺點(diǎn)是甲減發(fā)生率高，10％～40％不等。,第一百零九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,(三)手術(shù)治療 Graves病手術(shù)治療是常用方法，長(zhǎng)期緩解率可達(dá)85％以上。 適用于甲狀腺 腫大明顯的、有壓迫癥狀的、有甲狀腺結(jié)節(jié)的、懷疑(hu225。iy237。)甲狀腺惡性變者及藥物治療復(fù)發(fā)等。 手術(shù)的并發(fā)癥主要是出血壓迫窒息、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低減及永久性甲低。,第一百一十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,手術(shù)是甲狀腺次全切除術(shù)，需在用抗甲狀腺藥物控制(k242。ngzh236。)后進(jìn)行，以免發(fā)生術(shù)后危象。 術(shù)前需用碘劑準(zhǔn)備，以減少術(shù)中出血和甲狀腺變硬便于術(shù)中操作。 兒童甲亢、甲亢未控制、明顯浸潤(rùn)性突眼、有嚴(yán)重心、肺疾病的年老體弱者不宜手術(shù)。,第一百一十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,甲亢性心臟病 多見于甲亢反復(fù)復(fù)發(fā)、未能規(guī)則治療者，尤以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢的病人， 嚴(yán)重心律失常(70％以上為心房顫動(dòng))、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心絞痛或心肌梗死和二尖瓣脫垂中的一項(xiàng)， 排除了冠心病等其他(q237。tā)原因心臟病后可診斷。 在甲亢控制后心臟病緩解，心律失常、心力衰竭、心臟擴(kuò)大等均可恢復(fù)。,第一百一十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,甲亢合并周期性癱瘓 絕大部分為男性青壯年、多為低鉀性。 發(fā)作常在夜間晨起，次日中午后減輕。 表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力(wl236。)、軟癱，嚴(yán)重時(shí)累及雙上肢、呼吸肌癱瘓而有危險(xiǎn)。 活動(dòng)過(guò)多、糖類食物或飲料過(guò)多、飲酒后易誘發(fā)。 甲亢控制后周期性癱瘓消失，甲亢復(fù)發(fā)時(shí)又復(fù)現(xiàn)。 因此，對(duì)甲亢的治療應(yīng)采用根除性治療，即可手術(shù)治療或核素131I治療。,第一百一十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,甲狀腺危象 甲亢未控制，在感染、勞累、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、核素治療后等情況下，甲亢病情突然加劇出現(xiàn)(chūxi224。n)危及生命的狀態(tài)稱甲狀腺危象。 甲亢癥狀加重、躁動(dòng)、興奮、厭食、惡心、嘔吐、汗多、脈率120～159／分、體溫39℃以下為甲狀腺危象前期。 體溫39℃以上、脈率160／分，嘔吐或有腹瀉，大汗淋漓，譫妄甚至昏迷、抽搐為危象期，死亡率高。 個(gè)別年老病人表情淡漠、極度無(wú)力、惡病質(zhì)、心動(dòng)過(guò)緩，也發(fā)生昏迷，稱為淡漠型甲亢危象。,第一百一十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,危象搶救治療 口服PTU600mg，以后450～600mg／d分三次給藥，癥狀減輕后改常規(guī)劑量； 服首劑PTU后復(fù)方碘溶液首劑30～60滴； 降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)可用心得安； 氫化可的松或地塞米松靜點(diǎn)可加強(qiáng)應(yīng)急反應(yīng)能力。 對(duì)癥支持治療包括吸氧、物理降溫、糾正水電解質(zhì)紊亂，抗感染。 躁動(dòng)不安時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠，監(jiān)護(hù)心、腎功能和血壓、微循環(huán)。 經(jīng)以上治療，1～2天內(nèi)病情好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)、穩(wěn)定。如2天內(nèi)不好轉(zhuǎn)，預(yù)后不良。,第一百一十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,謝 謝,第一百一十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),糖 尿 病。Email：zhaoshuhao@medmail.com.cn。大部分GDM婦女分娩后血糖恢復(fù)正常，但仍有些婦女在產(chǎn)后510 年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。對(duì)視網(wǎng)膜血管滲漏及視乳頭增殖新生血管者應(yīng)盡早應(yīng)用激光治療(zh236。li225。o)。制訂總熱量體重恢復(fù)至理想體重177。 5％左右。胰島素補(bǔ)充治療(zh236。li225。o) vs。低T3綜合征時(shí)TT3明顯降低而rT3明顯增高，是診斷低T3綜合征的重要指標(biāo)。如2天內(nèi)不好轉(zhuǎn)，預(yù)后不良,第一百一十七頁(yè)，共一百一十七