【正文】 考酮緩釋片——奧施康定， 從中度疼痛起始，簡單有效，持續(xù)使用，不用換藥。,第七十八頁，共九十二頁。,要點(diǎn)(y224。odiǎn)5：非阿片類鎮(zhèn)痛藥— NSAIDs風(fēng)險(xiǎn),對于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減 或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)慎用NSAIDs藥物 同時(shí)使用NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，例如 血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性 對于某些患者來說，使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效,第七十九頁，共九十二頁。,非阿片類鎮(zhèn)痛藥—對乙酰氨基酚,進(jìn)一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者 根據(jù)FDA的更新(gēngxīn)，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天。 （之前為4克） 考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物對乙酰氨基酚復(fù)方制劑,第八十頁，共九十二頁。,要點(diǎn)6： 量化阿片類藥物(y224。ow249。)非耐受和阿片類藥物(y224。ow249。)耐,未使用過阿片類藥物 (Opioid Na?ve): 包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受(nai sh242。u)。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受； 阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受。,第八十一頁，共九十二頁。,阿片類藥物(y224。ow249。)使用成癮性和耐受患者需更大劑量,當(dāng)阿片類藥物被用于治療癌痛時(shí)，成癮性是一個(gè)很少見的問題 ， 除非在癌痛之前就已經(jīng)存在成癮問題 有處方史、違禁藥物史或者酒精依賴/藥物濫用史的患者， 將會明顯增加鎮(zhèn)痛藥誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)（見PAINL） 有阿片類藥物使用/濫用史的患者，更有可能發(fā)生(fāshēng)耐藥， 這將需要更高的劑量來優(yōu)化疼痛的控制（見PAINL）,第八十二頁，共九十二頁。,要點(diǎn)(y224。odiǎn)7：芬太尼透皮貼劑特別注意事項(xiàng),對影響芬太尼透皮貼劑吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南： “發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收， 是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌”基礎(chǔ)上，新增”extreme exertion”： “極度用力(y242。ng l236。)(極端的擠壓)”的使用禁忌,第八十三頁，共九十二頁。,爆發(fā)(b224。ofā)痛： 報(bào)道的發(fā)生率1995%不等,第八十四頁，共九十二頁。,2013年NCCN：爆發(fā)(b224。ofā)痛治療,患者持續(xù)需要(xūy224。o)阿片藥物按需給藥，或按時(shí)給藥在藥物峰效應(yīng)或劑量間期末端時(shí)仍無法緩解疼痛，可增加緩釋藥片類藥物劑量,第八十五頁，共九十二頁。,要點(diǎn)9：阿片類藥物不良反應(yīng)管理(guǎnlǐ)的更新1,便秘： 單獨(dú)使用軟便劑（多庫酯）對水分充足的病人可能不能提供幫助； 修改：甲氧氯普胺，1015mg 口服，每天4次；長期使用會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)(sh233。njīngx236。tǒng)并發(fā)癥 （遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），特別是在身體虛弱、老年患者，建議使用不要超過3個(gè)月,惡心： 預(yù)防措施：明確患者是否有規(guī)律持續(xù)的排便； 修改：甲氧氯普胺，1015mg 每天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.51 mg 口服， 每68小時(shí)。長期(ch225。ngqī)使用這些藥物會引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，特別是在身體虛弱的、老年患者中。 新增：考慮奧氮平，2.55mg，特別是對于腸梗阻,第八十六頁，共九十二頁。,阿片類藥物不良反應(yīng)管理(guǎnlǐ)的更新2,譫妄： 考慮起始使用氟哌啶醇滴定，0.52mg 口服 或者 每46小時(shí)靜脈注射；或者奧氮平， 2.55mg PO 或者68小時(shí)舌下含服；或者利培酮，0.250.5mg，每天12次。由于這些藥物半衰期很長，長期使用時(shí)有必要減小劑量 呼吸抑制： 心肺儲備功能較差的患者更為敏感；高碳酸血癥發(fā)生于缺氧之前； 如果出現(xiàn)(chūxi224。n)呼吸問題或者由阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜，出現(xiàn)(chūxi224。n)急性精神狀態(tài)改變，考慮使用納洛酮，但要謹(jǐn)慎使用拮抗劑； 如果逆轉(zhuǎn)一個(gè)半衰期長的阿片類藥物（如美沙酮）或者阿片類引起的持續(xù)性鎮(zhèn)靜，建議輸注納洛酮?！?在逆轉(zhuǎn)過程中，由于阿片類藥物被代謝，需要嚴(yán)密監(jiān)視疼痛再度發(fā)生的情況，這也要求小心地給予額外阿片類藥物。,第八十七頁，共九十二頁。,阿片類藥物(y224。ow249。)不良反應(yīng)管理的更新3,鎮(zhèn)靜： 在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重持續(xù)，觀察時(shí)間由一周變成超過23天 如果病人因?yàn)樘弁纯刂魄闆r差而影響睡眠，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物以改善疼痛控制狀況也許會發(fā)生病人23天的“補(bǔ)睡”。 因此，可能很難區(qū)分出究竟是過度疲勞引起的嗜睡還是阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜。如果是與疲勞有關(guān)，雖然需要一些努力，但病人會逐漸被完全喚醒,第八十八頁，共九十二頁。,要點(diǎn)10：癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛(t233。ngt242。ng)治療的更新1,抗抑郁藥和抗驚厥藥作為輔助用藥(y242。nɡ y224。o)，聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)常用于神經(jīng)病理性疼痛,第八十九頁，共九十二頁。,關(guān)于神經(jīng)病理性疼痛的更新，這是發(fā)表在palliative medicine（姑息醫(yī)學(xué)(yīxu233。)）上的一篇綜述，綜述題目是阿片類藥物聯(lián)合抗抑郁藥物、抗驚厥藥物治療癌性疼痛的有效性的系統(tǒng)性回顧，這也是第一篇發(fā)表的 對于神經(jīng)病理性疼痛，阿片類藥物仍然是一個(gè)主導(dǎo)藥物；,第九十頁，共九十二頁。,小結(jié)(xiǎoji233。),1：首次增加疼痛定義 2：首次明確(m237。ngqu232。)癌痛管理原則 3：未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理 4：弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多 5：非阿片類鎮(zhèn)痛藥的風(fēng)險(xiǎn) 6：量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受 7：芬太尼透皮貼劑特別注意事項(xiàng) 8：首次明確爆發(fā)痛的定義 9：阿片類藥物不良反應(yīng)管理的更新 10：癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛治療的更新,第九十一頁，共九十二頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),癌癥疼痛相關(guān)知識。外圍傷害性感受器和機(jī)械性感受器被化學(xué)刺激（腎上腺素、緩激肽）。手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕(bā h233。n)，神經(jīng)損傷。不易成癮、不易耐藥。血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變。作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用。適用于三階梯治療的任何一階梯。正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性。所以在這里也向各位老師推薦鹽酸羥考酮緩釋片——奧施康定，,第九十二頁，共九十二