【正文】 健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結核病是由結核桿菌引起的傳染病。主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結核菌。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是預防結核病的有效手段?！窘臃N程序】出生后第3個月內的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童?！静涣挤磻可贁?shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結化膿、潰瘍。極為罕見反應有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產兒體重＜、APGAR評分＜8分者暫緩接種。【注意事項】 未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結核菌素試驗，陰性者方可接種。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日脊髓灰質炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段?！窘臃N程序】接種4劑，4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑?！静涣挤磻總€別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質炎疫苗相關病例。【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。【注意事項】避免將本產品加在熱水或熱的食物內服用，接種后30分鐘內避免喂奶。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日麻疹減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹常可并發(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段?！窘臃N對象】8月齡以上的麻疹易感者?！静涣挤磻砍Ｒ姴涣挤磻捎凶⑸渚植刻弁础⒓t腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷；癲癇病；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種。【注意事項】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日第五篇：麻風疫苗接種知情同意書(應用)麻疹風疹疫苗擴大應急接種知情同意書麻疹、風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童和成人均可發(fā)病。麻疹臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種麻疹風疹疫苗是預防麻疹、風疹的有效手段。最近周邊地區(qū)出現(xiàn)麻疹疫情，我市陸續(xù)出現(xiàn)疑似麻疹、風疹病例，為有效保護廣大群眾的身體健康，特告知如下：【接種原則】本疫苗屬于第一類疫苗，免費接種，如無禁忌，應當接種本疫苗?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時應及時與接種單位聯(lián)系，由后者給予處置指導。【禁忌】患急性或慢性嚴重疾病者；妊娠期婦女；發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马棥拷臃N后應在接種單位的留觀區(qū)留觀30分鐘。使用免疫球蛋白后3個月內避免接種，以免影響效果。目前沒有證據(jù)顯示接種本疫苗會影響胎兒健康，但建議女性接種后3個月內避免懷孕，孕婦避免接種。接種疫苗后一般一周內產生保護性抗體，如少數(shù)人已經(jīng)處于疾病的潛伏期，接種后尚未產生保護力仍有可能發(fā)病。如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。若本知情同意書的內容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準?！窘臃N前受種方應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況】① 是、否發(fā)熱？②是、否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？③是、否處于疾病的急性發(fā)作期？④是、否以往接種本疫苗后有不適？⑤是、否處于懷孕期或準備懷孕？⑥是、否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？(體檢醫(yī)生在以上項目上打√)如您已經(jīng)閱讀以上內容，并同意接種，請簽名：_________________體檢醫(yī)生簽名：__________ 接種醫(yī)生簽名：_________留觀醫(yī)生簽名：__________