【正文】 生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： A、C群腦膜炎球菌結合疫苗（第2針）接種知情同意書 (受種者留存) 流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎球菌引起，該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。腦膜炎球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。接種A、C群腦膜炎球菌結合疫苗是預防A群和C群流腦的有效手段，與A群流腦疫苗及A+C群流腦多糖疫苗相比，其覆蓋兒童更廣泛。【接種對象】6個月至15歲的少年兒童。最適合接種人群為6月齡至2歲的的嬰幼兒?！窘臃N程序】6月齡至2歲嬰幼兒基礎免疫接種2針，每針間隔1月，2歲以上兒童接種1針。【常見不良反應】（1）個別人接種疫苗后24小時內，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，局部紅腫浸潤輕、中度反應，多數(shù)情況下于2～3天內自行緩解。（2）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性輕度發(fā)熱，持續(xù)1～2天，一般不需特殊處理，可自行緩解。【禁忌】（1）已知對該疫苗所含任何成分過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期和發(fā)熱者；（3）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。amp。–––––––––––––––––––––––––––––––––– A、C群腦膜炎球菌結合疫苗（第2針）接種服務單 （接種單位留存）以下內容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： A、C、Y、W135群流腦疫苗接種知情同意書 (受種者留存) 流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)是一種急性呼吸道傳染病，好發(fā)于15歲以下兒童，主要癥狀為高熱，頭痛，嘔吐，頸項強直等，具有發(fā)病急、流行廣、病死率高、后遺癥嚴重及流行菌群易變異和易耐藥等特點，對兒童健康危害巨大。腦膜炎球菌有13個血清群，引發(fā)流腦的以A、C、Y、W135群為主，占90%以上。接種A、C、Y、W135群流腦疫苗可同時預防A、C、Y、W135群四種常見類型的流腦侵襲。【接種對象】2歲以上兒童及成人，重點是2～15歲托幼機構兒童和中、小學校學生?！窘臃N程序】已接種過1劑A群流腦或A+C群流腦疫苗者，接種本疫苗與A群流腦或A+C群流腦疫苗間隔時間不得少于3個月；已接種過2劑A群流腦或A+C群流腦疫苗者，接種本疫苗與A群流腦或A+C群流腦疫苗的最后一劑間隔時間不得少于1年?！境Ｒ姴涣挤磻浚?）個別人接種疫苗后24小時內，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內自行緩解。（2）接種疫苗后1～2周內，可出現(xiàn)一過性輕度發(fā)熱，持續(xù)1～2天，一般不需特殊處理，可自行緩解；（3）偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理?！窘伞?1)癲癇、抽風、腦部疾患及有過敏史者；(2)腎臟病、心臟病及活動性結核者；(3)發(fā)熱、急性傳染病患者；(4)體質衰弱、先天性免疫缺陷者；（5）1個月以內接種過百日咳菌體疫苗、傷寒疫苗、丙種球蛋白者；（6）免疫抑制病人和使用免疫抑制劑者。amp。–––––––––––––––––––––––––––––––––– A、C、Y、W135群流腦疫苗接種服務單 （接種單位留存）以下內容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗（第1針）接種知情同意書 (受種者留存) 甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸，是我國最常見急性傳染病之一。乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗可同時預防甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒的感染。【接種對象】1歲以上，無免疫力和有感染甲型肝炎和乙型肝炎危險的健康易感者?！窘臃N程序】1～15歲用兒童劑型，16歲以上用成人劑型?；A免疫標準接種程序為3劑，首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個月及6個月后接種第3劑疫苗。加強免疫推薦于基礎免疫5年后進行聯(lián)合疫苗的加強接種。【常見不良反應】（1）個別人接種疫苗后24小時內，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內自行緩解。（2）接種疫苗后1～2周內，可出現(xiàn)一過性輕度發(fā)熱，持續(xù)1～2天，一般不需特殊處理，可自行緩解；（3）偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理。【禁忌】（1）已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及抗生素過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者；（4）患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；【注意事項】本品不能預防除甲肝及乙肝病毒以外的病原體導致的肝炎。amp。–––––––––––––––––––––––––––––––––– 甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗（第1針）接種服務單 （接種單位留存）以下內容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗（第2針）接種知情同意書 (受種者留存) 甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸，是我國最常見急性傳染病之一。乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗可同時預防甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒的感染?！窘臃N對象】1歲以上，無免疫力和有感染甲型肝炎和乙型肝炎危險的健康易感者?！窘臃N程序】1～15歲用兒童劑型，16歲以上用成人劑型?；A免疫標準接種程序為3劑，首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個月及6個月后接種第3劑疫苗。加強免疫推薦于基礎免疫5年后進行聯(lián)合疫苗的加強接種?！境Ｒ姴涣挤磻浚?）個別人接種疫苗后24小時內，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內自行緩解。（2）接種疫苗后1～2周內，可出現(xiàn)一過性輕度發(fā)熱，持續(xù)1～2天，一般不需特殊處理，可自行緩解；（3）偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理。【禁忌】（1）已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及抗生素過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者；（4）患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；【注意事項】本品不能預防除甲肝及乙肝病毒以外的病原體導致的肝炎。amp。–––––––––––––––––––––––––––––––––– 甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗（第2針）接種服務單 （接種單位留存）以下內容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗（第3針）接種知情同意書 (受種者留存) 甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸，是我國最常見急性傳染病之一。乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗可同時預防甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒的感染?！窘臃N對象】1歲以上，無免疫力和有感染甲型肝炎和乙型肝炎危險的健康易感者?！窘臃N程序】1～15歲用兒童劑型，16歲以上用成人劑型?；A免疫標準接種程序為3劑，首劑于選定日期接種疫苗疫苗，1個月及6個月后接種第3劑疫苗。加強免疫推薦于基礎免疫5年后進行聯(lián)合疫苗的加強接種。【常見不良反應】（1）個別人接種疫苗后24小時內，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內自行緩解。（2）接種疫苗后1～2周內，可出現(xiàn)一過性輕度發(fā)熱，持續(xù)1～2天，一般不需特殊處理，可自行緩解；（3）偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理?！窘伞浚?）已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及抗生素過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者；（4）患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；【注意事項】本品不能預防除甲肝及乙肝病毒以外的病原體導致的肝炎。amp。–––––––––––––––––––––––––––––––––– 甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗（第3針）接種服務單 （接種單位留存）以下內容由兒童家長或監(jiān)護人填寫： “免疫金卡”卡號：□□□□□□□□□□ 兒童姓名： ； 性別： 出生日期： 年 月 日； 聯(lián)系電話： 詳細住址： 本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有□、無□）接種禁忌癥；兒童家長或監(jiān)護人（簽名： ）同意接種該疫苗。以下內容由接種人員填寫： 疫苗廠家： ；疫苗批號： ；接種日期： 年 月 日；接種人員簽名： 流感疫苗接種知情同意書 (受種者留存)流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種人、禽、畜共患的急性傳染病，各年齡段均可發(fā)病，主要通過空氣飛沫和直接接觸傳播，其臨床特點為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛、厭食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，老弱、慢性病患者和嬰幼兒常因治療不及時出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏綜合癥等）而危及生命。接種流感疫苗是預防流感及流感相關并發(fā)癥的最有效手段，可顯著降低受種者罹患流感及流感相關并發(fā)癥的風險。【接種對象】6月以上流感易